Сохранение овариального резерва

Сохранение
овариального резерва
Боярский К.Ю.
Перинатальный центр ГОУ СПБПМУ
Клиника «ГЕНЕЗИС»
Кафедра детской гинекологии и женской
репродуктологии ФПК и ПП
ГОУ СПБПМУ
26 ноября 2013г.
Санкт-Петербург
Определение овариального
резерва



Необходимо различать два понятия.
Тотальный овариальный резерв (ТОР) –
общее число примордиальных фолликулов
и фолликулов на разных стадиях роста в
яичниках женщины.
Функциональный овариальный резерв
(ФОР) – способность яичников отвечать на
стимуляцию.
Тотальный овариальный резерв
(ТОР)
В настоящее время
не существует
способов
определения ТОР.
Корреляция между
АМГ и ТОР
определена только
на мышиной
модели. Но не у
человека.
Определение овариального резерва








Под овариальным резервом понимают способность яичников отвечать на
стимуляцию адекватным ростом фолликулов.
Овариальный резерв – это не фолликулярный запас, имеется только
корреляция между этими показателями.
Овариальный резерв – это не биологический возраст яичников, а значит он
может не отражать качество ооцитов.
Почему же нас так интересует состояние овариального резерва?
Потому что ЭКО до настоящего времени остается экстенсивной и затратной
процедурой в плане получения необходимого числа ооцитов для образования
нужного числа эмбрионов, которые могут дать беременность.
Иными словами «золотым стандартом» ЭКО в настоящее время остается
интенсивная овариальная стимуляция и даже лучшие врачи не склонны
широко применять естественные циклы в ЭКО.
Это говорит о важности показателей овариального ответа и лучший из них в
настоящее время – АМГ.
АМГ, согласно исследованиям является более точным показателем
овариального резерва, чем ЧАФ, базальные уровни ФСГ и ингибина В.
Миграция первичных половых клеток из места их
зарождения до уро-генитальных гребешков
Формирование фетальных примордиальных фолликулов из клеток
герминативного синцития
Число половых клеток, млн.
Число половых клеток в яичниках в
антенатальный период
8
общее число половых
клеток
7
6
число половых клеток
на стадии диплотены
5
число атретических
половых клеток
4
3
2
1
0
10
14
18
22
26
30
34
беременность, недели
BAKER TG. A QUANTITATIVE AND CYTOLOGICAL STUDY OF GERM
CELLS IN HUMAN OVARIES.
Proc R Soc Lond B Biol Sci. 1963 Oct 22;158:417-33.
Женщины не мужчины
Способность к зачатию:


У мужчин сохраняется
фактически до смерти по
причине физиологической
старости
Затухание
репродуктивной функции
полностью соответствует
старению других органов
и систем


У женщин способность к
зачатию прекращается в
среднем в 41-43 года
Это выключение
репродуктивной функции
не соответствует старению
других органов и тканей
Менопауза – это необратимое выключение
репродуктивной функции женщины за несколько
десятков лет до физиологической старости




Характерна для людей и не встречается даже у
высших приматов
Этот феномен был обнаружен во все
исторические времена и у всех народов
Средний возраст наступления менопаузы имеет
малые колебания у народов разных стран
Мало колеблется в зависимости от условий жизни
Hawkes K., O’Connell, Blurton Jones N. И др. «Наличие бабушки, менопауза и эволюция
человеческой истории жизни», Proc. Natl. Acad. Sci. USA, v. 95, p. 1336-9, 1998
У человека фактически не пересекаются поколения женщин при деторождении
У человека фактически не пересекаются поколения
женщин при деторождении
Cant M., Johnstone R. «Репродуктивный конфликт и разделение репродуктивных
поколений у человека» Proc. Natl. Acad. Sci. USA, v. 105, 5332-5336, 2008
Brown J. Тип активности яичников у женщин и их значение: континиум (реинтерпретация
полученных ранее данных) Hum. Reprod. Upd., v.17, 2011 in press
Соотношение возраста последних родов и возраста менопаузы у
женщин не применяющих контрацепцию.
Ng E. и Ho P. Старение и ВРТ: потеря времени и денег?
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology,
т. 21, стр. 5-20, 2007 и данные Федеральной Службы Государственной Статистики
www.gks.ru
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕСТОВ ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ОВАРИАЛЬНЫЙ
РЕЗЕРВ.
Гормональные тесты, определяющие овариальный резерв
А. Базальный уровень ФСГ
Б. Соотношение базальных уровней ФСГ:ЛГ
В.Определение базальных уровней ФСГ и эстрадиола
Г. Базальный уровень ингибина В
Д.Базальный уровень АМГ
2.
Гормональные тесты с нагрузкой (динамические тесты)
А. Тест с нагрузкой кломифенцитратом
Б. Тест с нагрузкой однократной инъекции агониста ЛГ-РГ
В. Тест с нагрузкой экзогенным ФСГ
3.
Ультразвуковые тесты
А. Измерение объема яичников перед началом овариальной стимуляции
Б. Определения числа антральных фолликулов перед началом овариальной стимуляции
В. Измерение яичников с помощью трехмерного УЗ-исследования
Г. Допплерометрия сосудов яичника
4. Определение овариального резерва путем подсчета числа фолликулов в материале
биопсии яичников
1.
Боярский К.Ю. Клиническое значение тестов определения овариального
резерва в лечении бесплодия. Автореферат на соиск…..канд.мед.наук.
Санкт-Петербург 2000
Что есть сниженный
овариальный резерв?




Базальный ФСГ > 12 (15) мЕд/Л
Базальный уровень ингибина В > 45 пг/мл
Уровень АМГ < 1 нг/мл
Число антральных фолликулов
(ЧАФ) <
5
Возраст и тесты овариального резерва
(Овариальный резерв = количество ооцитов,
Возраст = качество ооцитов)





Молодой возраст
Низкий АМГ и
высокий бФСГ
Высокая частота
плохого ответа
Мало ооцитов
Средняя ЧНБ





Возраст больше 40 лет
Нормальный уровень
АМГ и бФСГ
Хороший ответ на
овариальную
стимуляцию
Большое или
умеренное число
ооцитов
Низкая ЧНБ
АМГ отражает гормоно-чувствительную, а
не гормон-зависимую стадию
фолликулогенеза, т.е. уровень АМГ мало
зависит от дня менструального цикла.
Роль АМГ в норме и при различных
гинекологических заболеваниях
Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н.,
Машкова Е.А.
Журнал акушерства и женских
болезней
т. 58, № 3, 2009
Определение нормы АМГ от 1,0 до 2,5 нг/мл – очень плохая идея.
Нижняя граница нормы:
0,086 нг/мл и ниже – менопауза.
0,3 нг/мл и выше – наступление беременности после ЭКО.
0,5 нг/мл и ниже – плохой ответ на овариальную стимуляцию.
4,0 нг/мл и выше – риск развития синдрома гиперстимуляции яичников.
5,0 нг/мл и выше– синдром поликистозных яичников.
Верхняя граница нормы – гранулезо-клеточные опухоли, который
сопровождаются крайне уровнем АМГ 158.7±32.2 нг/мл.
Итак, стоит принять норму АМГ от 0,5 до 11 нг/мл.
Lambalk C. et al., Maturitas. 2009;63:280-91, Broekmans et al.,Human
Reproduction Update, 2006;12:685-718, Lee T. et al., Hum Reprod. 2008; 23:1607, La Marca A, Fertil Steril, 2006;85:1547–1549, Chang H. et al., Gynecol Oncol.,
2009; 114: 57–60.
АМГ и синдром поликистозных
яичников





Многие исследования показывают, что при СПКЯ уровень АМГ в
крови повышен в 2-3 раза.
Также показано, что уровень АМГ в крови положительно коррелирует
с такими гормональными маркерами наличия СПКЯ как уровни
тестостерона, андростендиона и число антральных фолликулов.
Было показано, что у пациенток с СПКЯ измерение уровня АМГ
может заменить ультразвуковой подсчет числа фолликулов. Это
важно у тех пациенток, у которых сложно произвести ультразвуковое
обследование яичников, например при ожирении.
Увеличение в уровне АМГ наблюдается у пациенток с СПКЯ до
наступления менархе, а также у дочерей пациенток с этим синдромом.
У пациенток с СПКЯ менопауза наступает позже на 1-2 года, чем в
среднем по популяции
Cook C. и др. Fertil Steril. (2002), т.77(1), стр.141-6, Pigny P. и др. JCEM (2003); т.88(12) стр.595762, Pellatt L и др. JCEM (2007) т.92(1): стр. 240-5 Piltonen T и др., Hum Reprod. 2005 т. 20(7)
стр..1820-6.
АМГ и синдром гиперстимуляции яичников



Уровень АМГ может быть важным прогностическим фактором,
определяющим вероятность развития такого грозного осложнения
овариальной стимуляции, как СГЯ. Было показано, что у пациенток с уровнем
АМГ выше 7 нг/мл отмечается крайне высокая частота СГЯ и именно у этой
группы пациенток возникает необходимость прекращать стимуляцию или
замораживать все эмбрионы в виду развития СГЯ тяжелой степени.
Было определено, что пороговым значением для риска развития СГЯ является
уровень АМГ выше 3,36 нг/мл. При включении в логистический
регрессионный анализ выяснилось, что уровень АМГ может предсказывать
возможность развития СГЯ более достоверно, чем возраст пациентки и ростовесовой индекс. Уровень эстрадиола на день назначения овуляторной дозы
ХГЧ тоже имеет клиническое назначение, но имеет ограниченное значение в
плане профилактики данного осложнения .
Измерение АМГ может служить важным фактором в подборе дозы ФСГ у
пациенток с риском СГЯ.
La Marca A. и др.» АМГ измеренный на любой день менструального цикла строго предсказывает ответ яичников на
овариальную стимуляцию», Hum.Re pr. (2007), т. 22 (3), стр. 766-71, Lee T. и др. «АМГ и уровень эстрадиола как
факторы предсказывающие вероятность СГЯ в ВРТ», Hum.Repr. (2008) т. 23 (1), стр. 160-7
Влияние лекарственных
препаратов на уровень АМГ







Уровень АМГ не менялся у здоровых женщин и у пациенток с СПКЯ после 6 месяцев приема
пероральных контрацептивов. В то же время объем яичников, общее число фолликулов, уровни
ФСГ, ЛГ, эстрадиола и тестостерона уменьшались статистически достоверно.
Назначение метформина в течение 6 месяцев пациенткам с СПКЯ приводило к статистически
значимому снижению АМГ. Также снижались объем яичников и число антральных фолликулов.
После двух недель назначения препаратов агониста люлиберина уровень АМГ повышался на
32%, тогда как уровни ингибина В, эстрадиола, ФСГ и ЛГ снизились на 40-50%. В то же время
объем яичников и число антральных фолликулов осталось неизменным.
При длительном назначении агонистов у пациенток с эндометриозом (более 4-8 недель) уровни
ФСГ и ЛГ падают на 50% и более 200%, соответственно. Тогда как уровень АМГ остается
неизменным.
Во время овариальной стимуляции уровень АМГ снижается (на 40-50%) параллельно с
увеличением уровня эстрадиола.
В лютеиновую фазу цикла по сравнению с днем назначения ХГЧ, на четвертый день уровень АМГ
падает в среднем на 64%, после чего повышается на 82% на восьмой день после назначения
овуляторной дозы ХГЧ.
Единственным препаратом, применяемым для повышения уровня АМГ у пациенток с плохим
ответом на овариальную стимуляцию является ДГЕАС.
Somunkiran A и др. EJ O G R B (2007) т.134 стр.196-201, Piltonen T, и др. Hum Reprod (2005) т.20 стр.1820-6, Jayaprakasan K
и др. Hum Reprod (2008) т.23 стр. 2577-83, Mohamed K и др. Fertil Steril (2006) т. 86 стр. 1515-7, Fanchin R и др. Hum
Reprod (2003) т.18, стр. 328-32, Fanchin R и др. Hum Reprod (2005) т. 20, стр.747-51, Gleicher N. и др. (2010) RBM online, т.
20, стр. 360-5
Основные клинические и технические требования для определения
числа антральных фолликулов в клинической практике
Клинические требования:
-Отбор пациенток с регулярным менструальным циклом , без наличия таких гинекологических заболеваний, как
эндометриоз яичников и операции на яичниках
-Необходимо подсчитывать фолликулы на 2-4 дни спонтанного менструального цикла или после отмены пероральных
контрацептивов
-Подсчитать все фолликулы 2-10 мм в диаметре
Технические требования :
-Обученный персонал, способный проводить трансвагинальное УЗ - исследование
-Необходимо использовать трансвагинальный датчик
-Датчик должен обладать частотой как минимум 7 Мгц, который позволяет определять структуры от 2 мм.
Используйте систематический подход к подсчету фолликулов:
1.
Четко определить яичник
2.
Определить размеры яичника в 2-х проекциях
3.
Определить последовательность подсчета фолликулов
4.
Определить максимальный фолликул в 2-х проекциях
А. Если максимальный фолликул < 10 мм в диаметре
i . Начинайте подсчет с внешнего края яичника и продолжить к противоположному краю
ii.
Каждое округлое или овальное жидкостное образование должно быть расценено как фолликул
iii.
Повторить процедуру в противоположном фолликуле
iv.
Объединить число фолликулов в обоих яичниках и получить ЧАФ
Б. Если максимальный фолликул > 10 мм в диаметре
i.
Измерить фолликулы начиная с наименьших, пока не будут измерены все фолликулы < 10 мм в диаметре
ii.
Подсчитать общее число фолликулов несмотря на размер
iii.
Выделить фолликулы > 10 мм в диаметре из общего числа
Broekmans F. и др. «ЧАФ: практические рекомендации для лучшей
стандартизации», Fertil Steril. 2010 Aug;94(3):1044-51
Определение «плохого ответа»,
согласно Болонским критериям,
два из трех:



Возраст 40 лет и более или другие факторы
риска плохого ответа.
Плохой ответ в предыдущем цикле
стимуляции (3 и менее ооцита при обычной
стимуляции)
Сниженные показатели овариального
резерва (т.е. ЧАФ< 5-7 или AMH < 0,5-1,1
нг/мл)
Ferraretti A. …. ESHRE working group Poor Ovarian Response Definition
“ESHRE consensus on the definition…”, Human Reproduction, т. 7, стр. 161624, 2011
Несмотря на многочисленные исследования, под плохим ответом
понимают отсутствие ответа на овариальную стимуляцию, а также
получение 1-4 ооцитов. Прогноз пациентки зависит от возраста, а также
числа полученных ооцитов.
Увеличение уровня АМГ у пациенток с уменьшенным овариальным
резервом после 75 мг ДГЕАС в течение 30-120 дней.
Gleicher N. и др. «Улучшение показателей уменьшенного овариального
резерва после назначения ДГЕАС», RBM online, т. 20, стр. 360-5, 2010
Попытки сохранения
репродуктивной функции


В научной литературе имеется сообщения о семи успешных
беременностях, наступивших в результате аутотрансплантации
замороженной ткани у пациенток, подвергавшихся лучевой или
химиотерапии по поводу онкологического заболевания. Для
сохранения репродуктивной функции по «социальным показаниям»
данная методика не применяется не только в следствии низкой
эффективности, но также из-за необходимости удалять гормоноактивную часть яичника.
Более перспективным является заморозка ооцитов по «социальным
показаниям». В последние годы появились эффективные методики и
ряд клиник Северной Америки, Европы и России предлагают
молодым женщинам планирующим отложить деторождение
заморозить свои ооциты для использования их в будущем.
Агонисты люлиберина для
сохранения репродуктивной
функции:



Простой, безопасный, недорогой
Идеальный, когда эффективный
Предварительные результаты
обнадеживают, при применении в качестве
адьювантной терапии при химиотерапии
Возможный механизм действия


Назначение агонистов люлиберина может
повышать уровень сфингозин-1-фосфата,
который предотвращает атрезию
примордиальных фолликулов.
Perez G. et al. Nat Genet. 1999
Feb;21(2):200-3.
Выводы




Следует различать два понятия – тотальный и
функциональный овариальный резерв
В настоящее время наиболее достоверным методом
определения овариального резерва является измерение
уровня АМГ, что возможно на любой день
менструального цикла и подсчет числа антральных
фолликулов в начале первой фазы цикла.
Сохранение овариального резерва является тяжелой
задачей и предложенные в настоящее время пути –
назначение андрогенов, агонистов люлиберина и
оральных контрацептивов не доказали свою
эффективность
Замораживание ооцитов и эмбрионов в молодом возрасте
возможно более эффективный подход, но нужны
дальнейшие исследования в этой области и следует
учитывать, что это замораживание необходимо проводить
в молодом возрасте
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
МОЙ САЙТ:
WWW.MYIVF.SPB.RU
BOYARSKY@POCHTA.RU