ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ У ЖЕНЩИН С ТРУБНО

УДК 618.177
ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ У ЖЕНЩИН
С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ
Л.Ф. Зайнетдинова
ЧелГМА, г. Челябинск
С помощью базального теста, гистологической оценки биоптатов яич­
ников и определения уровня гормонов (Э2, прогестерона, ФСГ, АМГ) оцени­
валась функция яичников у пациенток с трубно-перитонеальным бесплоди­
ем (ТПБ). Уровень Э2 в крови пациенток был значительно снижен, уровень
прогестерона достоверно не отличался от контрольных значений, хотя по
данным гистологического исследования в большинстве случаев желтое тело
в яичниках у женщин с ТПБ было представлено кистой или определялось его
кистозное изменение. Уровень сывороточного антимюллерового гормона
(АМГ) был достоверно выше в сравнении с контрольными показателями
(р < 0,02). Количество фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) отлича­
лось от значений в контрольной группе на уровне статистически вероятной
тенденции (р < 0,09).
Ключевые слова: трубно-перитонеальное бесплодие, фолликулостимулирующий гормон, антимюллеровый гормон, эстрадиол, прогестерон, яичники.
Трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ), как
правило, развивается на фоне персистирующего
хронического воспалительного процесса и может
сопровождаться вторичным нарушением функцио­
нальной активности яичников [3, 5]. Общая часто­
та трубно-перитонеального бесплодия, развивше­
гося на фоне хронического воспалительного про­
цесса в матке и придатках, составляет 65 %, с
превалированием хронического сальпингоофорита
[4]. При длительном и, особенно, рецидивирую­
щем течении хронического воспалительного про­
цесса в трубах отмечается их утолщение, дефор­
мация, удлинение, развитие интра- и перитубарных спаек, нарушение их перистальтики и
проходимости. Воспалительное поражение яични­
ков возможно на этом фоне в результате восходя­
щей инфекции из маточных труб, а также метаста­
тическим путем. В стадии хронического оофорита
выражено развитие фиброзной ткани в строме
яичников, склеротические изменения в сосудах
органа, утолщение белочной оболочки, образова­
ние рубцов. Этим процессам сопутствует наруше­
ние развития фолликулов и их атрезия [1].
Для оценки овариального резерва наиболее
информативным является определение уровня
антимюллерового гормона (АМГ). АМГ относит­
ся к семейству трансформирующего ростового
фактора Р [8]; экспрессируется только растущими
фолликулами и не определяется в преовуляторных фолликулах [7]. АМГ идентифицирован как
регулятор размера фолликулярного пула, роста
фолликулов на ранней стадии, а также селекции
доминантного фолликула у женщин [9, 10, 12,
14]. Уровень сывороточного АМГ косвенно от­
ражает число растущих фолликулов в яичниках и
является более чувствительным маркером овари­
ального резерва, чем фолликулостмулирующий
гормон (ФСГ) [11].
Цель исследования: оценка гормональной
функции яичников пациенток с ТПБ на основе
определения уровней эстрадиола (Э2), прогестеро­
на в сыворотке крови и анализ функционального
овариального резерва путем определения количе­
ства сывороточного ФСГ и АМГ.
Материалы и методы исследования. В I ги­
некологическом отделении клиники Челябинской
государственной медицинской академии обследо­
вано 89 пациенток с ТПБ. Критериями включения
в исследование были: репродуктивный возраст
пациенток (20-45 лет), трубно-перитонеальное
бесплодие, хронический сальпингоофорит в фазе
ремиссии, отсутствие приема гормональных пре­
паратов в течение 2-3 месяцев.
Длительность бесплодия составила у пациен­
ток в среднем 5,7 ±1,6 лет. Первичное бесплодие
было у 37 %, вторичное у 63 %. У всех (100 %)
женщин ранее диагностирован методом лапаро­
скопии и гистологически (биоптаты яичников)
хронический сальпингоофорит. На момент обсле­
дования обострения воспалительного процесса не
было. Нарушение менструальной функции отме­
тили 52 % пациенток, при этом олигоменорея вы­
явлена у 29 %, дисменорея - у 54 %, гиперполименорея - у 17 % женщин.
Всем пациенткам проводилось общеклиниче­
ское обследование с определением общего и био­
химического анализа крови, мочи, бактериоскопического и бактериологического исследования от­
деляемого влагалища и цервикального канала.
Для диагностики функции яичников исполь-
Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 20
97
Проблемы здравоохранения
зовали: тест определения базальной температуры,
который проводили пациентки по стандартной
методике; уровень в сыворотке крови ФСГ, Эг,
АМГ исследовали на 5-й день и прогестерона на
20-22-й день менструального цикла. Гистологиче­
ское исследование биоптатов яичников проведено
ранее во время манипуляционно-диагностической
лапароскопии, выполненной в пролиферативную
фазу менструального цикла. Группу контроля для
показателей сыворотки крови составили 20 здоро­
вых женщин репродуктивного возраста (М ± т ,
25,0 ± 2,3 лет).
Концентрацию в сыворотке крови гормонов
определяли методом иммуноферментного анализа.
Для оценки количества в сыворотке крови ФСГ, Э%
и прогестерона использовали тест-системы фирмы
Immunotech (Франция); при определении уровня
сывороточного АМГ тест-систему DSL-10-14400
ACTIVE Mullerian Inhibiting Substance/Anti - Mullerian Hormone (MIS/АМН) Enzyme - Linked Im­
munosorbent (ELISA).
Гистологическое исследование биоптатов яич­
ников осуществляли на основе унифицированного
алгоритма, предложенного O.K. Хмельницким [6]
для обеспечения наиболее достоверной верифика­
ции патологического процесса.
Результаты представлены в виде средней ариф­
метической и ошибки (М ± т ) . Различия между
группами оценивали с помощью непараметрических критериев. Связь между различными парамет­
рами была исследована с помощью коэффициента
ранговой корреляции Spearman. Статистически
достоверными результаты считались при р < 0,05.
Результаты исследования. Для диагностики
функции яичников был использован тест измере­
ния базальной температуры в течение 2 месяцев.
Результаты представлены на рисунке. Как видно
зальной температуры выявлены только у 8,5 %
женщин. Таким образом, при скрининговой оценке
овариальной функции у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием установлены изменения
на стадии овуляции и функции желтого тела.
Гистологическое исследование биоптатов
яичников было проведено на образцах, получен­
ных у пациенток с ТПБ во время проведения реконструктивно-пластической лапароскопии. Всего
исследовано 57 фрагментов ткани яичников. Пато­
логические изменения обнаружены во всех случаях
(100 %). Получены следующие результаты: почти
с одинаковой частотой выявлены последствия пе­
ренесенного оофорита и периоофорита (46,7 %) и
хронического оофорита (53,3 %). Признаками пе­
ренесенного оофорита и периоофорита были фиб­
роз белочной оболочки яичника, развитие фиб­
розных спаек на поверхности яичника, склероз и
гиалиноз сосудов. Преобладал (40 % случаев) хро­
нический неактивный оофорит, в 13,3 % диагно­
стирован хронический оофорит в стадии активно­
сти воспалительного процесса. Фолликулярный
аппарат яичников был представлен премордиальными и кистозно-атрезирующимися фолликула­
ми, в 13,3 % случаев выявлены растущие фолли­
кулы. Киста или кистозно-измененное желтое
тело были обнаружены у 33,3 % пациенток, жел­
тое тело без кистозных изменений - у 13,3 %,
фолликулярная киста - у 6,7 % женщин. Измене­
ния, выявленные при гистологическом исследо­
вании яичников, у пациенток с ТПБ свидетельст­
вуют, что наличие хронического воспалительного
процесса в тканях яичников, последствия перене­
сенного воспаления нарушают нормальное разви­
тие фолликулов, процесс овуляции и функциони­
рование желтого тела.
Следующим этапом исследования было опре-
Результаты исследования теста базальной температуры
из представленных данных, у женщин с трубноперитонеальным бесплодием нарушения в графи­
ках базальной температуры выявлены в 91,4 %
случаев (ановуляция была у 37,1 % пациенток,
недостаточность лютеиновой фазы меструального
цикла (НЛФ) - у 54,3 %. Нормальные графики ба98
деление в сыворотке крови концентрации гормо­
нов (Эг, прогестерона и ФСГ, АМГ). Данные пред­
ставлены в таблице.
Из таблицы следует, что количество Э2 в кро­
ви у женщин с ТПБ значительно (р < 0,001) ниже
(М ± т , 68,0 ± 10,2 пг/мл), чем в контрольной
Вестник ЮУрГУ, № 27, 2009
Зайнетдинова
Л.Ф.
Оценка функции яичников у женщин
с трубно-перитонеальным
бесплодием
Уровень половых гормонов в сыворотке крови женщин с ТПБ в разные фазы менструального цикла
группе (М ± т , 239,5 ± 22,7 пг/мл). Достоверных
изменений количества прогестерона в сыворотке
крови пациенток с ТПБ в сравнении с контрольной
группой на 20-22 день менструального цикла не
установлено (9,29 ± 1,75 нг/мл и 9,95 ± 1,44 нг/мл).
При оценке резерва овариальной функции
уровень ФСГ, определяемый на 5-7 день менстру­
ального цикла, несколько повышался у пациенток
с ТПБ (7,03 ± 0,42 мМЕ/мл и 5,60 ± 0,21 мМЕ/мл).
Выявленная тенденция не достигала степени стати­
стической достоверности (р < 0,09) и фиксирова­
лась лишь на уровне статистической вероятности.
Из таблицы видно, что средняя концентрация
сывороточного АМГ была достоверно (р < 0,02)
повышена у пациенток с ТПБ (АМГ М ± т , 0,95 ±
±0,16 нг/мл) в сравнении с контролем (АМГ М ± т ,
0,70 ± 0,19 нг/мл). Вместе с тем при анализе инди­
видуальных данных выявляется, что 20 % пациен­
ток с ТПБ имели значительное повышение уровня
сывороточного АМГ, в остальных случаях количе­
ство АМГ соответствовало контролю.
При анализе корреляционных зависимостей
исследуемых показателей достоверная отрица­
тельная связь получена между ФСГ и уровнем Э2,
(г = -0,7), что соответствует литературным данным
о гипоталамо-гипофизарной регуляции стероидогенеза в яичниках по принципу отрицательной и
положительной обратной связи.
Обсуждение. Воспалительные изменения в
придатках матки при трубно-перитонеальном бес­
плодии встречаются у 65 % пациенток. Патологи­
ческие процессы в яичниках как следствие перене­
сенных воспалительных заболеваний или текущего
хронического воспалительного процесса проявля­
ются изменениями теста базальной температуры и
объективными гистологическими данными, свиде­
тельствующими о нарушении фолликулогенеза,
овуляции и функции желтого тела.
Следствием морфологических изменений в
яичниках при ТПБ на фоне хронического сальпингоофорита является нарушение стероидогенеза, в
частности, с помощью лабораторных методов об­
наружено снижение в крови уровня ЭгКонцентрация прогестерона в крови на 20-22
день цикла не отличалась от контрольных значе­
ний, однако данные предварительной оценки
функционального состояния желтого тела по ре­
зультатам графиков базальной температуры и,
особенно, гистологические данные (преобладание
кист или кистозных изменений желтого тела) сви­
детельствуют об отклонении от нормального функ­
ционирования желтого тела.
При ТПБ установлено также изменение коли­
чества гормонов, определяющих функциональный
резерв яичников. При этом ФСГ изменен на уров­
не статистически вероятной тенденции, а средний
уровень АМГ повышен с высокой степенью дос­
товерности (р = 0,02). В настоящее время состоя­
ние овариального резерва оценивают с помощью
ультразвукового метода диагностики и гормональ­
ных методов, включающих определение ФСГ, ингибина-В в сыворотке крови на 2-3 день менстру­
ального цикла [2, 13]. По данным ряда авторов (R.
Fanchin et al., 2003), уровень сывороточного АМГ
является более чувствительным маркером в срав­
нении с другими вышеперечисленными. Данные
нашего исследования полностью подтверждают
это заключение. Средний уровень сывороточного
АМГ у пациенток с ТПБ оказался достоверно вы­
ше в сравнении с контрольной группой, что позво­
ляет оценить его как надежный маркер, отражаю­
щий функциональное состояние репродуктивной
системы женщины.
Представленные результаты подтверждают
положение о том, что хронические воспалитель­
ные процессы в придатках и их последствия сни­
жают функциональные овариальные возможности
у пациенток с ТПБ, негативно отражаются на про­
цессах фолликулогенеза, овуляции и функции
желтого тела.
Литература
1. Бодяжина, В.И. Хронические неспецифи­
ческие воспалительные заболевания женских по­
ловых органов / В.И. Бодяжина. - М., 1978. —
318 с.
2. Ингибин В как маркер овариального резер­
ва у женщин с различными формами бесплодия /
Т.А. Назаренко, Н.Г. Мишиева, Н.Г. Соловьева и
др. // Проблемы репродукции. — 2005. - Т.11, № 3. —
С. 15-19.
3. Вдовин, СВ. Опыт диагностики и лечения
воспалительных процессов матки и ее придатков /
СВ. Вдовин, В.Г. Куканов // Акушерство и гинеко­
логия. -1985. -№11.С.75-78.
4. Патогенетическое обоснование использова-
Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 20
99
Проблемы здравоохранения
ния препарата системной энзимотерапии «Вобэнзим» в лечении хронических сальпингоофоритов /
Н.В. Стрижова, О.Н. Щегловитова, И.Н. Растегаева и др. // Российский вестник акушера-гинеко­
лога. - Т. 1, № 1. - 2001. - С. 19-21.
5. Сухих, Г. Т. Механизмы иммунной защиты
при острых и хронических заболеваниях органов
репродуктивной системы/Г.Т. Сухих, Л.В. Ванъко //
Акушерство и гинекология. — 2006. — С. 17—24.
6. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая
диагностика гинекологических заболеваний /
O.K. Хмельницкий. - СПб., 1994.
7. Anti-Mullerian hormone expression pattern in
the human ovary: potential implications for initial and
cyclic follicle recruitment / C. Weenen, J.S. Laven,
A.R. Von Bergh et al. // Mol Hum Reprod. - 2004. V.10.-P. 77-83.
8. Anti-Mullerian hormone indicates early ovar­
ian decline in fragile X mental retardation (FMR1)
permutation carriers: a preliminary study / J. Rohr,
E.G. Allen, K. Charen et al.//Human reproduction. 2008. - V. 23, №5. -P. 1220-1225.
9. Anti-Mullerian hormone: a new marker for
ovarian function / J. A. Visser, F.H. de Long, J.S. Laven,
A.P. Themmen // Reproduction. - 2006. - V. 131. P. 1-9.
10. Increased oocyte degeneration and follicular
atresia during the estrous cycle in Anti-Mullerian
hormone null mice / J.A. Visser, A.L. Durlinger,
I.J. Peters et al. // Endocrinology. - 2007. - V. 148. P. 2301-2308.
11. Serum anti-Mullerian hormone is more
strongly related to ovarian follicular status than se­
rum inhibin B, FSH and LH on day 3 / R. Fanchin,
L.M. Schonauer, C. Righini et al.// Hum Reprod. —
2003.-V. 18.-P. 323-327.
12. Serum anti-Mullerian hormone levels: a novel
measure of ovarian reserve /LA. Van Rooji, F.J. Broekmans, E.R. Те Velde et al. // Hum Reprod. — 2002. —
V. 17.-P. 3065-3071.
13. The value of basal and/or stimulated serum go­
nadotropin level in prediction of stimulation response
and in vitro fertilization outcome / S.G. Muasher,
S. Oehninger, S. Simonetti et al. // Fertil Steril. 1988. - V. 50. -P. 298-307.
14. Visser, J.A. Anti-Mullerian hormone and folliculogenesis / J.A. Visser, A.P. Themmane//Mol Cell
Endocrinol. - 2005. - V. 234. - P. 81-86.
Поступила в редакцию 15 января 2009 г.
100
Вестник ЮУрГУ, № 27, 2009