Обследование при бесплодии - Врач гинеколог

Обследование при
бесплодии
Боярский К.Ю.
Клиника «ГЕНЕЗИС»
Кафедра детской гинекологии и женской
репродуктологии ФПК и ПП
СПБПМУ
29 марта 2013 г.
Определение

Бесплодие – это отсутствие беременности в
течении 12 месяцев у супружеской пары,
при условии наличия регулярной половой
жизни (не менее 2 раз в неделю)
Является ли
проблема бесплодия новой?
__________________________________________________________
Сэр Джеймс Янг Симпсон,
шотландский акушергинеколог (1811-1870),
писал, что в Лондоне «среди
браков длительностью пять
лет и более, и в которых
мужьям менее 75 лет…, один
брак из 6-7 является
бесплодным».
Определение бесплодия
Восходит к работе GUTTMACHER AF. «Factors
affecting normal expectancy of conception.» JAMA,
v.161, p. 855-60, 1956.
Проводились наблюдение за 5574 английских и
американских женщин, которые пробовали зачать
в период с 1946 по 1956 г.г. Из этих женщин 50%
забеременели в течении трех месяцев, 72% в
течении шести месячных, 85% в течении 12
месяцев.
93% женщин беременеют в течении 12 месяцев после прекращения контрацепции
Структура бесплодия
__________________________________________________________
Департамент Здоровья Великобритании, 2009
Структура бесплодия






Первичным бесподием называется бесплодие, у женщины у которой
не наблюдалось беременности в анамнезе.
Вторичным бесплодием - это когда в анамнезе была хоть одна
беременность.
В современном обществе бесплодием страдают от 10 до 17% всех
супружеских пар.
Стоит отметить, что бесплодие имеет тенденцию увеличиваться с
возрастом пациентки.
Исследования показали, что если женщина выходит впервые замуж в
20 лет, то вероятность наличия у нее первичного бесплодия
составляет около 6%, тогда как при в 30 лет эта вероятность
возрастает до 10-15%, а в 44 года до 50%.
Так же различаются и причины бесплодия. Они могут быть как
изолированными (одна причина), так и сочетанными (вероятно
несколько причин).
Обследование при бесплодии








Спермограмма (2 в течении месяца)
Проверка проходимости маточных труб (лапароскопия –
хромгидротубация, ГСГ и КУЗГСС)
Определение наличия овуляции (уровень прогестерона на 20-21 дни
цикла, биопсия эндометрия, мониторинг овуляции)
Овариальный резерв ( АМГ, уровни ФСГ и ЛГ на 2-3 д.ц., ингибин В,
подсчет числа антральных фолликулов в первые дни менструальных
циклов)
Определение пролактина и ТТГ
Гистероскопия и МРТ
Антиспермальные и антифосфалипидные антитела
Скрытые инфекции (хламидиоз, микоплазма, уреаплазма,
трихомониаз, ВПЧ)
Структура причин
Женские причины
 Ановуляция
 Трубный фактор и
воспалительные
заболевания
 Эндометриоз
 Аномалии развития
 Иммунологические
факторы
Мужские факторы бесплодия



Олигоастенотератозооспермия
Азооспермия (отсутствие
сперматозоидв в эукуляте)
Аспермия (отсутствие эукулята)
Мужские факторы бесплодия
Патология спермограммы



Аспермия – отсутствие эукулята
Азооспермия – отсутствия
сперматозоидов в эукуляте
Олигоастенотератозооспермия
Азооспермия


Обструктивная азооспермия – нарушение в
прохождение сперматозоидов по
семявыводящему протоку
Необструктивная азооспермия – нарушение
сперматогенеза в яичке
Обструктивная азооспермия



Врожденное отсутствие семявыводящего
протока (мутация гена муковисцедоза
CTFR)
Последствия мужской стерилизации
Последствия воспалительного процесса в
семявыводящем протоке
Необструктивная азооспермия




Мутации по гену AZF – три локуса
a,b,c
Синдром Клайнфельтера (47, XXY)
Синдром присутствия только клеток
Сертоли
Пролактинома
Генетическое обследование при
азооспермии
Кариотип
 AZF – три локуса a,b,c
 Исследование гена CTFR (Δ F508 и
др.)

ВОЗ I группа (низкие ФСГ и ЛГ)



Синдром Калльмана – гипонадизм, аносмия
(невозможность различать запахи), низкая
секреция ЛГ-РГ, низкий ЛГ и ФСГ
Гипогонадотропная аменорея с нормальным
восприятием запахов, низкая секреция ЛГ-РГ,
низкий ЛГ и ФСГ
Нервная анорексия – заболевание связанное с
отказом от приема пищи, сопровождающееся
значительным снижением веса
Лечение при гипогонадотропной
ановуляции



Назначение препаратов ФСГ и ЛГ, с учетом
уровня АМГ.
Овуляция вызывается однократной дозой
ХГЧ 5-10 000 мЕд.
Поддержка лютеиновой фазы, препаратами
прогестерона, ХГЧ (1500-2000 мЕд – 2 раза
в неделю), препаратами эстрогенов (?).
Нормогонадотропная ановуляция
Синдром поликистозных яичников
(СПКЯ)
 Гиперпролактинемия (микро-,
макропролактинома)

2 определения СПКЯ


Европейское определение – сочетание
ановуляции, гиперандрогении и
мультифолликулярных яичников
Американское определение – сочетание
ановуляции и гиперандрогении
Синдром поликистозных яичников
2 критерия из 3 (Роттердамское соглашение)
1.
2.
3.
Ановуляция (нарушения менструального
цикла)
Гиперандрогения (гирсутизм и
биохимические маркеры)
Мультифолликулярные яичники
Критерии исключения – врожденная гиперплазия надпочечников,
андроген - продуцирующие опухоли, синдром Кушинга
Degree of hair growth
(Ferriman & Gallwey,1961)
Изменения стиля жизни у пациенток с
СПКЯ и с повышенным весом








Умеренная физическая нагрузка > 30 минут в день
Изменение диеты (уменьшение количества жира на 30% и
более, особенно за счет насыщенных жирных кислот)
Для потери веса установить дефицит числа калорий в день
на 500-1000 ккал в день
Уменьшение психологического стресса
Прекращение курения
Уменьшение приема алкоголя
Уменьшение приема кофеина
Участие в группах поддержки
Фитнесс программа для пациенток с СПКЯ









Информация о роли веса в патогенезе СПКЯ
Договорится об изменении стиля жизни по крайней мере на 6 месяцев
Встреча с супругами (партнерами) пациенток для объяснения задач
курса лечения
Еженедельные встречи с пациентками по 2-2,5 часа
Физическая нагрузка один час в день (аэробика, пробежки и т.д.)
Лекция/семинар на один час о значении изменения привычек питания,
алкоголя, курения, каффеина, психологических аспектах,
медицинская информация
Держатся изменений в стиле жизни в течении 6 месяцев
Если возвращаются месячные, наступает беременность нет
необходимости в медицинском воздействии
Если симптомы заболевания остаются более 6 месяцев – медицинская
терапия
Dunson D. с соавт., Изменение с возрастом вероятности и
продолжительности фертильного периода в течении менструального
цикла, Human Reproduction, т. 17, стр. 1399-1403, 2002
Соотношение возраста последних родов и возраста менопаузы у
женщин не применяющих контрацепцию.
Определение овариального резерва








Под овариальным резервом понимают способность яичников отвечать на
стимуляцию адекватным ростом фолликулов.
Овариальный резерв – это не фолликулярный запас, имеется только
корреляция между этими показателями.
Овариальный резерв – это не биологический возраст яичников, а значит он
может не отражать качество ооцитов.
Почему же нас так интересует состояние овариального резерва?
Потому что ЭКО до настоящего времени остается экстенсивной и затратной
процедурой в плане получения необходимого числа ооцитов для образования
нужного числа эмбрионов, которые могут дать беременность.
Иными словами «золотым стандартом» ЭКО в настоящее время остается
интенсивная овариальная стимуляция и даже лучшие врачи не склонны
широко применять естественные циклы в ЭКО.
Это говорит о важности показателей овариального ответа и лучший из них в
настоящее время – АМГ.
АМГ, согласно исследованиям является более точным показателем
овариального резерва, чем ЧАФ, базальные уровни ФСГ и ингибина В.
АМГ отражает гормоночувствительную, а не гормонзависимую стадию фолликулогенеза,
т.е. уровень АМГ мало зависит от дня
менструального цикла.
Может ли АМГ предсказать время менопаузы?
Kelsey T. и др. «Подтвержденная модель уровня в сыворотке АМГ от зачатия до менопаузы», PLoS ONE (2011), 6(7): стр. e22024., Disseldorp J. и др.
«Взаимоотношение уровня АМГ в сыворотке крови и времени наступления менопаузы», JCEM (2008), 93(6), стр. 2129-34., Soules M. и др. «Комментарий
исполнительного комитета стадии старения репродуктивной системы», Fertil.Steril. (2001), т. 76, стр. 874-8, Hale G. и др. «Эндокринные особенности перехода к
менопаузе», JCEM, (2007), т. 92 (8), стр. 5957-62.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕСТОВ ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ОВАРИАЛЬНЫЙ
РЕЗЕРВ.
Гормональные тесты, определяющие овариальный резерв
А. Базальный уровень ФСГ
Б. Соотношение базальных уровней ФСГ:ЛГ
В.Определение базальных уровней ФСГ и эстрадиола
Г. Базальный уровень ингибина В
Д.Базальный уровень АМГ
2.
Гормональные тесты с нагрузкой (динамические тесты)
А. Тест с нагрузкой кломифенцитратом
Б. Тест с нагрузкой однократной инъекции агониста ЛГ-РГ
В. Тест с нагрузкой экзогенным ФСГ
3.
Ультразвуковые тесты
А. Измерение объема яичников перед началом овариальной стимуляции
Б. Определения числа антральных фолликулов перед началом овариальной стимуляции
В. Измерение яичников с помощью трехмерного УЗ-исследования
4. Определение овариального резерва путем подсчета числа фолликулов в материале
биопсии яичников
1.
Боярский К.Ю. Клиническое значение тестов определения овариального
резерва в лечении бесплодия. Автореферат на соиск…..канд.мед.наук.
Санкт-Петербург 2000
Что есть сниженный
овариальный резерв?




Базальный ФСГ > 12 (15) мЕд/Л
Базальный уровень ингибина В > 45 пг/мл
Уровень АМГ < 1 нг/мл
Число антральных фолликулов
(ЧАФ) <
5
Частоты наступления клинической беременности и родов у
пациенток старше 40 лет и более(анализ 10 исследований с
количеством циклов более 100).
Возраст,
годы
40
41
42
43
44
45
46 и
более
Общее число
циклов
2343
1947
1612
1107
723
1418
491
Частоты
клинической
беременности
27,2-13,9%
20,0-6,1%
14,8-7,3%
19,0-6,6%
12,0-3,0%
12,9- 0%
10,5 -0%
Частоты родов
17,0-9,1%
10,0-4,3%
9,2-2,0%
7,6-2,0%
4,0 – 0%
4,5 -0%
1,2 – 0%
Вероятность беременности и родов
снижается, но она есть
Вероятность родов
сомнительна
Равна
нулю
Трубно-перитонеальный фактор
Этиология
Инфекционная причина

Хламидийная инфекция

Гонорея

Туберкулез
2. Перенесенные операции на органах малого таза
3. Перенесенные аборты (в том числе и после
замерших беременностей)
4. Выраженный эндометриоз
1.
The Thickened endometrium may be a
polyp
catheter
The Thickened endometrium may be a
polyp
CYST
POLYP
With polyps the endometrial-myometrial
interface is preserved
well-defined, homogeneous,
isoechoic to the endometrium
Uterine Polyp
Sonohysterography
38
36
Hysteroscopy
Эндометриоз
Эндометриоз – это заболевание, которое
характеризуется наличием ткани, схожей с
эндометрием вне полости матки.
Эндометриоз (теории)


Имплантационная теория (Сэмпсон,
1927г.). Заброс менструальной крови через
трубы и имплантация очагов на брюшине.
Метапластическая теория. Целомический
эпителий превращается в эпителий схожий
с эндометрием.
Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of
endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 14:422, 1927
Факторы определяющие бесплодие у
пациенток с эндометриозом.




Нарушения анатомии малого таза (спаечный процесс в фимбриальном
отделе труб, позадиматочном пространстве, спайки кишечника и т.д.)
Нарушения функции брюшины (повышение выпота, повышенная
концентрация активированных макрофагов, интерлейкина-1, ФНО,
протеаз, что может приводить к нарушению взаимодействия ооцитсперматозоид)
Нарушения овуляции (могут наблюдаться преждевременный пик ЛГ,
лютеинизация неразорвавшегося фолликула, дефект лютеиновой
фазы цикла)
Нарушения имплантации и межклеточного взаимодействия
(повышение числа лимфоцитов в эндометрии и увеличение
продукции антител IgA и IgG, и возможно аутоантител, уменьшение
экспрессии в эндометрии интегрина αvβ и L-селектина)
Эндометриоз и бесплодие. Рекомендации Практического Комитета
Американского Общества Репродуктивной Медицины. Fertility and Sterility, т. 86,
прил. 4, S 156-160, 2006
Классификация эндометриоза
(АОРМ)
I стадия (минимальный) от 1 до 5
пунктов
II стадия (слабовыраженный) от 6 до 15
пунктов
III стадия (средний) от 16 до 40 пунктов
IV стадия (выраженный) > 40 пунктов
Роль лечения эндометриоза с помощью лапароскопии у пациенток с
многочисленными неудачами ЭКО.
Littman E, Giudice L, Lathi R. с соавт.
Fertil Steril. т. 84 стр.1574-1578, 2005.
Лапароскопическая хирургия у бесплодных пациенток с
минимальным и умеренным эндометриозом.
Marcoux S, Maheux R, Bérubé S. , NEJM, т.337, стр. 217-222, 1997
Эндометриоз и бесплодие. Хирургия и ВРТ: объединенный подход
для успешного лечения. Coccia E., Rizzello F., Cammilli F. et al.,
EJOGRB, т. 138, стр. 54-59, 2008
Эндометриоз и бесплодие. Хирургия и ВРТ: объединенный подход
для успешного лечения. Coccia E., Rizzello F., Cammilli F. et al.,
EJOGRB, т. 138, стр. 54-59, 2008
Обследование при бесплодии








Спермограмма (2 в течении месяца)
Проверка проходимости маточных труб (лапароскопия –
хромгидротубация, ГСГ и КУЗГСС)
Определение наличия овуляции (уровень прогестерона на 20-21 дни
цикла, биопсия эндометрия, мониторинг овуляции)
Овариальный резерв ( АМГ, уровни ФСГ и ЛГ на 2-3 д.ц., ингибин В,
подсчет числа антральных фолликулов в первые дни менструальных
циклов)
Определение пролактина и ТТГ
Гистероскопия и МРТ
Антиспермальные и антифосфалипидные антитела
Скрытые инфекции (хламидиоз, микоплазма, уреаплазма,
трихомониаз, ВПЧ)
Необходимые исследования при
бесплодии








Общий гинекологический осмотр включая вагинальное УЗИ малого
таза, исследование на скрытую инфекцию и мазок на онкоцитологию.
Спермограмма со строгой морфологией и MAR-тестом (только
критерии ВОЗ,1999), дважды с промежутком в две недели
Исследование проходимости маточных труб (хромгидротубация при
лапароскопии, ГСГ, КУЗГСС)
Определение овуляторной функции – уровень прогестерона на 20-23
д.ц. ( более 10 нг/мл).
Определение уровней Пролактина, ТТГ и АМГ на любой день цикла.
Обследование на уровень антиспермальных и антифосфалипидных
антител.
По показаниям: проведение лапароскопии и гистероскопии
Кариотип: у мужчин при азооспермии или выраженной
олигоастенотератозооспермии, у женщин - ПИЯ
Обследования с недоказанной
клинической важностью




Исследование полиморфизма различных генов
(тромбофилия и т.д.)
Исследование биопсии на наличие маркеров
хронического эндометрита
Проведение ПГС не повышает вероятности родов
Исследование коагулограммы, обследование на
уровни СТГ, андрогенов без клинических
проявлений
Центр репродукции «ГЕНЕЗИС»





Тел. +7-812-6100061
www.mcgenesis.ru
www.myivf.spb.ru
boyarsky@pochta.ru
+7-911-772-03-81