Пре па ра т вы б о ра К А РД И О Л О ГИ Я Во зм ож нос т и улучш ения м ет а боли зм а м иока рда при с т енока рдии: в ф ок ус е т рим ет а з ин Г.А. Барышникова, д о к т. м ед . н ау к , п р о ф ., Э.Е. Новицкая, к ан д . м ед . н ау к , к аф ед р а сем ей н о й м ед и ц и н ы Учебн о -н ау чн о го м ед и ц и н ск о го ц ен тр а УД Пр ези д ен та РФ Рез юм е Как известно, основные энергетические субстраты для миокарда – свободные жирные кислоты (СЖК) и глюкоза. Но в условиях дефицита кислорода (при ишемии миокарда) их аэробное окисление нарушается, накапливаются промежуточные продукты (лактат , пируват ), развиваются внутриклеточный ацидоз и перегрузка кардиомиоцитов кальцием, сопровождающиеся снижением сократимости ишемизированных отделов миокарда. В у с л о в и я х и ш ем и и у л у чш е н и е м е та б о л и з м а м и о к ар д а во зм ож н о, ес ли с ти м у л и р о в а ть ок и сли те л ь н о е д е к а р б о к с и л и р о в ан и е гл ю к о з ы п р и о д н о в р е м е н н о м с н и ж е н и и п о тр е б л е н и я С Ж К . Э ти м ц е л я м в р е а л ь н о й п р ак ти к е с л у ж и т м и о к ар д и а л ь н ы й ц и то п р о тек то р тр и м е та з и д и н . О н сн и ж ает о к и с л ен и е С Ж К , б л о к и р у я к л ю чев о й ф ер м е н т в ц е п и б е та -о к и с л е н и я СЖ К (д л и н н о ц еп о чечн у ю 2013 3 - к е то а ц и л - К о А - ти о л а з у ), и а к ти в и р у е т о к и с л и те л ь н о е д е к ар б о к с и л и р о в ан и е гл ю к о з ы (п о с р ав н е н и ю с б е та - о к и с л е н и е м н е с то л ь к и с л о р о д о з атр атн о е). К л и н и ческ ая э ф ф е к ти в н о с ть тр и м етази д и н а д о к а з ан а к ак п р и м о н о тер ап и и [Passer o n J., 19 8 6 ], так и в со с тав е к о м п лек сн о го л ече н и я [Lev y S. an d t h e G ro u p of Sou t h o f Fran ce In v est ig at o r s, 19 9 5; M an ch an da S.C., Kr ish na sw am i S., 19 97 ]. Нек отор ые и сследован и я к ли н и ческ ой эф ф ек ти вн о сти тр и м етази ди н а: и сследован и е S. DalIa-Volt a и соавт. [20 02] – п ок азан о, что тр и м етази ди н в р еж и м е м о но тер ап и и п р и лечен и и больн ых стен ок ар ди ей н ап р яж ени я н е уступ ает п о эф ф ек ти вн о сти н и ф еди п и н у; TEMS [Detr y J.M., Leclerca P.J., 1995] – через 3 м есяца достовер но улу чш аю тся п ок азатели нагрузочных тестов, ум еньш аю тся к оли чество и дли тельность эп и зодов и ш еми и ми ок арда (дан ные холтеровск ого мони тори ро вани я), п овыш ается толер ан тность к фи зи ческ ой нагру зк е (соп остави м о с дей стви ем п ро пранолола в дозе 120 мг в су тк и); м ета-ан али з (12 и сследован и й , 9 21 п ац и ен т) [M arzilli M ., Klein W., 20 03] – тр и м етази ди н н е тольк о ок азывает ан ти анги нальн ое дей стви е, н о и сп особствует улу чш ени ю сок р ати тельн ой ф унк ци и х р они ческ и и ш ем и зи р ованн ого м и ок ар да; он достовер н о сн и ж ает чи сло п р и ступ ов стен ок ар ди и и п овыш ает толер ан тн ость к ф и зи ческ ой н агр у зк е; январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь 1 В настоящее время основная область применения триметазидина – хроническая ИБС, и прежде всего стабильная стенокардия. и сследовани е Di Napoli [2007] – дли тельная терап и я три м етази ди ном п ри води т к увели чени ю фрак ци и выброса (Ф В): чер ез 1,5 года лечени я (и значальн о больные с III–IV Ф К ХСН) п ояви ли сь п аци енты с I Ф К и и счезли – с IV Ф К ; через 4 года – достоверное сни ж ени е чи сла госп и тали заци й на 47% и увели чени е выж и ваемости больных на 56%; К о к р ан о вск и й (Сo ch r an e, н ез ав и си м ая м еж д у н ар о д н ая о р ган и зац и я и сслед о в ателей ) м ета-ан али з 2 2 и сслед о в ан и й (2 ,7 ты с. б о льн ы х ) [Ciap p o n i A ., Piz z ar o R., Harriso n J., 2 0 0 6 ] – тр и м етази ди н зн ачи тельн о со к р ащ ает к о ли честв о п р и сту п о в стен о к ар ди и , п о вы ш ает п ер ен о си м о сть ф и зи ческ о й н агр у зк и и у в ели чи в ает вр ем я д о п о яв лен и я д еп р есси и сегм ен та ST н а 1 м м (в ср авн ен и и с п лац еб о) н а 3 4 сек у н д ы, к р о м е то го, о н п р ек р асн о п ер ен о си тся (часто та н еж елательн ых яв лен и й со п о стави м а с гр у п п о й п лац ебо). В Росси и п одтверж дени е эффек ти вн ости тр и м етази ди н а было п олучено в к р уп ном асш табных и сследовани ях ТРИУМФ , ПРИМА, ПАРАЛ ЛЕЛЬ и ПЕСПЕКТИВА [Мак олк и н В.М., Осадчи й К.К., 2 0 0 3 ; Васю к Ю .А., Ш к о льн и к Е.Л ., и др., 20 0 9 ; Оганов Р.Г., Глезер М.Г. и др., 2 0 0 7 ; 2 Бубн о ва М .Г., Ар о н о в Д.М ., Оганов Р.Г. и др., 2 0 1 1 ]: ПРИ М А – в гр уп п е больн ых , п олу чавш и х тр и м етази ди н, п о ср авн ен и ю с к о н тр олем сн и зи лось чи сло больных ХСН, ум еньш и лась тяж есть ХСН и частота ж алоб н а п овыш ен н ую у том ляем ость, одыш к у и отек и ни ж н и х к он ечн остей ; П А РА Л Л ЕЛ Ь – д о б ав лен и е тр и м етази ди н а к бета-адр ен о блок атор у зн ачи м о у вели чи вало анти ан ги н альн ый э ф ф ек т (п о ср ав н ен и ю с д ли тельн о д ей с тв у ю щ и м н и тр ато м ) – p < 0 ,0 0 01; он у м ен ьш ал часто ту ан ги н о зн ых п р и с туп о в в ср едн ем н а 76 %, п о тр ебн о сть в н и тр огли ц ер и н е – н а 7 9 %, у вели чи вая толер ан тн о сть п ац и ен тов к ф и зи ческ ой н агр у зк е; о тм ечен о улу чш ен и е ф у н к ц и о н альн ого к ласса стен ок ар ди и у в дво е больш его чи сла п ац и ен тов, чем п р и тер ап и и п р еп ар атом и зо сор би да ди н и тр ата; ПЕРСПЕК ТИ ВА – д о бав лен и е тр и м етази ди н а к стан д ар тн о й тер ап и и бо льн ы х стаби льн о й стен о к арди ей п р и вело чер ез 2 м есяц а к со к р ащ ен и ю к о ли честв а п р и сту п о в стен о к ар ди и в н ед елю н а 42 % (р < 0 ,0 0 01); чер ез п о лг о д а – н а 63 % (р < 0 ,0 0 01), чер ез го д – н а 7 0 % о т и сх о д н о го (р < 0 ,0 0 01); сн и ж ен и е частоты п р и сту п о в стен о к ар д и и со п р о в о ж д а л о сь до стовер н ым (р < 0 ,0 0 01) сн и ж ен и ем к о ли чества п р и н и м аем ы х таблеток н и тр о гли ц ер и н а в н ед елю н а 41%, 63 % и 6 8 % о т и сх о дн о го со о тветствен н о. И звестн о, что п р и сах ар н о м ди абете (СД ) п о выш ается ак ти вн о сть бета-о к и слен и я СЖ К и , н ао бо р о т, п о дав ляется о к и сли тельн о е дек ар бо к си ли р о в ан и е глю к о зы. О чеви дн о , что бо льн ые с эти м ди агн озо м о со бен н о н у ж д аю тся в тер ап и и , н ап р ав лен н о й н а улу чш ен и е м е таб о ли зм а м и о к ар д а. Даж е п р и о тсу тстви и И БС у н и х о сн о вн ым эн ер гети ческ и м су б стр ато м д ля м и о к ар д а яв ляю тся СЖ К , т.к . и х содерж ани е в к р о ви и и х п о сту п лени е в к ар д и о м и о ц и ты зн ачи тельн о п о выш ен о. Назн ачен и е тр и м етази ди н а бо льн ым СД у вели чи вает со держ ан и е в м и о к ар де ф о сф ор и ли р ован н ых со еди н ен и й (А ДФ и к р еати н ф о сф ата), т.е. улу чш ает м етабо ли зм . В м н о го ц ен тр о в о м и ссл ед о в ан и и T RIM POL-I у бо льн ых И БС в со четан и и с СД о ц ен и в алась ан ти и ш ем и ческ ая эф ф ек ти в н о сть тр и м етази ди н а в течен и е 4 -н едельн о й тер ап и и . Его р езультаты п о зво ли ли сделать выво ды о безо п асн о сти и вы со к о й эф ф ек ти вн о сти тр и м етази ди н а в лечен и и этой к атего р и и бо льн ых , стр ад аю щ и х с тен о к ар д и ей н ап р я ж ен и я [Sz w ed H., Pach o k i R., et al., 19 9 9 ]. И н тер есн о о тм ети ть, что д о б ав л ен и е тр и м етази д и н а к стан д ар тн о й тер ап и и бо льн ых И БС и СД н е то льк о п р и вело к п о выш ен и ю ф р ак ц и и в ы бр о са л ев о го ж ел уд о чк а [Fr ag asso G., et al., 2 0 03 ], н о и сп о со бств о в ало улу чш ен и ю п о к азателей у глев о дн о го о б м ен а (р < 0 ,02 ) – сн и зи лся у р о вен ь глю к о зы н ато щ ак и у р о вен ь гли к и р о в ан н о го гем о гло би н а (p < 0 ,0 5 ). Многолетний успешный опыт работы с препаратом Ангиозил ® ретард (триметазидин) позволяет применять его в качестве важного компонента терапии ИБС, в т.ч. у больных с сопутствующей патологией (АГ, бронхиальной астмой, заболеваниями почек, СД). январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь 2013 В н астоящ ее вр ем я в Росси и ш и р о к о п р и м ен яется тр и м етази д и н п р о л о н ги р о в ан н о го дей стви я А н ги о зи л ® р етар д («Со тек с»). И ден ти чн ые ор и ги н альн ом у тр и м етази ди н у ск о р о сть и степ ен ь всасыв ан и я, до стовер н о н е о тли чаю щ аяся п ло щ адь п о д ф ар м ак о к и н ети ческ ой к р и в ой и ск ор о сть эк ск р ец и и п озволи ли и сследо вателям сделать выво д о би о эк в и в ален тн о с ти А н г и о зи ла ор и ги н альн ом у тр и м етази ди н у. Э ф ф ек ти в н о с ть, б е з о п асн о сть и х о р о ш ая п ер ен о си м о сть А н ги ози ла р етар д п р и лечен и и и п р о ф и лак ти к е ар и тм и й у б о льн ых стаби льн о й стен о к ар ди ей с р азли чн ым и н ар у ш ен и ям и р и тм а сер дц а (в дозе 35 м г 2 р аза в су тк и в к ом би н ац и и со стан д ар тн о й антиан ги н альн о й тер ап и ей в течен и е м есяц а) у беди тельн о п ок азан а в р або те м о ск овск и х к ар ди олого в и з РУДН и п о ли к ли н и к и №1 УД Пр ези ден та РФ (Ку зн ец о в а В.И ., Чор би н ск ой С.А ., Вялова С.С., Ур альц ева Д.Н., Вялова И .С.) и п р ед ставлен а в табли ц ах 1–3 . В зак лю чен и е х о чется о тмети ть, что дебаты в о тн ош ен и и ц елесо о бр азн о сти н азн ачен и я тр и м е тази д и н а п р и стаби льн ой стен ок ар ди и о стали сь в п р ош лом . В 2012 г. оп у бли к ован о согласо ван н о е м н ен и е к ом и тета эк сп ер тов о ц елесо о бр азн о сти его и сп ользов ан и я в к ом п лек сн ой тер ап и и больн ых с х р о н и ческ и м и ф ор м ам и И БС [А р он ов Д.М ., А р у тю н ов Г.П., Белен к о в Ю .Н. и др ., 2012]. Так и м о бр азом , сегодн я тр и м етази ди н – веду щ и й м и о к ар д и а льн ы й ц и то п р о тек то р, док азавш и й св ою эф ф ек ти вн о сть и безоп асн о сть, Достоверное уменьшение числа различных нарушений ритма сердца через месяц после добавления к общепринятой антиангинальной терапии триметазидина (Ангиозила ретард) наблюдалось у больных со всеми видами аритмий. Новые морфологические варианты аритмий не возникли ни у одного из пациентов [Кузнецов В.И., Чорбинская С.А., Вялов С.С. и др., 2008]. в к лю чен н ый в Ро сси й ск и е р ек о м ен д ац и и п о ди агн о сти к е и лечен и ю стаби льн ой стен ок ар ди и . А усп еш н ый оп ыт п р и м ен ен и я Ан ги ози ла р етар д , н есом н ен н о, до лж ен сделать тер ап и ю тр и м етази ди н ом ещ е и до сту п н ой больш ем у чи слу больн ых И БС. Таблица 1. Количество нарушенийритма сердца доипосле лечения препаратомАнгиозил® ретард(р < 0,05) Нарушение ритма До лечения После лечения Среднее уменьшенное, % Желудочковые экстрасистолии, n = 26 (65%) Одиночные 529 ± 127,4 376,4 ± 52,8 28,92 Парные 35,1 ± 11,8 27,4 ± 5,9 21,94 Групповые (3–5 экстрасистол) 6,4 ± 2,0 4,2 ± 1,7 34,38 Предсердная экстрасистолия, n = 11 (27,5%) Одиночные 1752 ± 261 1422 ± 183,7 18,84 Групповые 8,3 ± 2,2 4,5 ± 3,6 45,78 1,4 ± 0,8 73,08 Наджелудочковая тахикардия, n = 17 (42,5%) Эпизоды тахикардии 5,2 ± 1,1 Таблица 2. Показатели депрессии сегмента ST до и после лечения препаратом Ангиозил® ретард по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ (р < 0,05) Динамика показателей До лечения После лечения Среднее уменьшенное, % Количество эпизодов депрессии за сутки 5,7 ± 1,3 3,1 ± 0,9 45,61 Продолжительность депрессии ST, минуты 28,3 ± 9,6 15,6 ± 6,4 44,88 Максимальная глубина депрессии ST, мм 1,38 ± 0,33 0,74 ± 0,21 46,38 Таблица 3. Изменение клиники до и после лечения препаратом Ангиозил® ретард (р < 0,05) Динамика показателей До лечения После лечения Среднее уменьшенное, % Эпизоды аритмии, в сутки 1,42 ± 0,07 2,83 ± 0,05 52,8 Приступы стенокардии, в сутки 0,67 ± 0,04 0,91 ± 0,03 67,8 2013 январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь 3