ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КУРЯЩЕГО ПАЦИЕНТА С НИЗ:от теории к
реклама
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КУРЯЩЕГО ПАЦИЕНТА С НИЗ: от теории к практике Андриянова Ольга Викторовна, к.м.н. Свердловский областной центр медицинской профилактики Уральский государственный медицинский университет Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения НИЗ. Это наиболее эффективный и экономически обоснованный способ, позволяющий сократить риск развития НИЗ и предотвратить прогрессирование заболеваний. Так, продолжение курения пациента с ХОБЛ способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящей к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. Табачная зависимость – это заболевание, а не вредная привычка! МКБ-10 – F17 (психические и поведенческие расстройства, вызванные потреблением табака) Выработка допамина в центре удовольствия – ключевой фактор развития наркотической зависимости Цикл формирования никотиновой зависимости • Никотин, взаимодействуя с никотиновыми АХР, способствует высвобождению допамина. • Прочная связь никотина с рецепторами приводит к их длительной стимуляции, уменьшению чувствительности к Никотин ацетилхолину. • При снижении уровня никотина рецепторы высвобождаются, и, находясь в возбуждённом состоянии, вызывают желание закурить • Снижение уровня допамина между выкуриванием сигарет приводит к развитию синдрома отмены и развитию стресса • У курящего человека развивается потребность в никотине для стимуляции выброса допамина и получения чувства удовольствия1 1. 2. Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999:Suppl 2:S121-S125. Допамин Табак • Возделывается в 115 странах на 4 млн. гектарах, треть из которых - в Китае. • Стимуляторы ЦНС, содержащиеся в табаке, формируют зависимость: никотин, алкалоиды, гармин. • Табачный дым - гетерогенный аэрозоль (частицы 0,2-0,5 мкм), который содержит более 4000 веществ, из них более 100 токсичны или канцерогенны. КО М П О Н ЕН ТЫ ТАБАЧ Н О ГО ДЫМ А Н И К О ТИ Н КАД М И Й БЕН ЗО Л Н АФТИ ЛАМ И Н М У Р АВЬИ Н АЯ КИ СЛО ТА Н И ТР О ЗАМ И Н Ы ТО ЛУ И Д И Н Ц И АН И СТЫ Й ВО Д О Р О Д Н И ТР О ЗО АН АБАЗИ Н П О ЛО Н И Й -210 АЦ ЕТО Н У Р ЕТАН Ф ЕН О Л О КИ СЬ У ГЛЕР О Д А БЕН ЗО П И Р ЕН АМ М И АК Н И ТР О П Р О П АН ВИ Н И ЛХЛО Р И Д Н И ТР О ЗО Н О Р Н И К О ТИ Н ТО К СИ Н КАН Ц ЕР О ГЕН ТО К СИ Н + КАН Ц ЕР О ГЕН Действие компонентов табачного дыма: • токсическое; • канцерогенное. При курении образуются 2 потока: - основной (образуется в горящем конусе сигареты и в горячих зонах во время глубокого вдоха) дыхательные пути; - побочный (образуется между затяжками) окружающий воздух Основной поток Побочный поток Кол-во компонентов Большее Меньшее Химический процесс Горение Тление Состав компонентов 4 000 хим. веществ Аммиак, амины, нитрозамины (канцерогены) – в большем кол-ве Содержание никотина Меньшее Большее Курящий пациент с НИЗ на приеме у врача 1 шаг – определение индекса пачка-лет; 2 шаг – оценка готовности к отказу от курения; 3 шаг – выбор тактики ведения пациента Шаг 1: Индекс пачка – лет (число сигарет/день * кол-во лет курения) 20 Индекс пачка/лет > 10 - высокий риск НИЗ Шаг 2: Оценка степени мотивации к отказу от курения Инструкция: ответьте на вопросы, выбрав один наиболее подходящий ответ и оценив его в баллах. Суммируйте баллы. 1) Бросили бы Вы курить, если бы это было легко сделать? 2) Как сильно Вы хотите бросить курить? ОТВЕТ Определённо нет Вероятно нет Возможно да Вероятно да Определённо да Не хочу Слабое желание В средней степени Сильное желание Однозначно хочу БАЛЛ 0 1 2 3 4 ОТВЕТ БАЛЛ 0 1 2 3 4 Сумма баллов: больше 6 – высокая мотивация; 4-6 – слабая; 0-3 – мотивация отсутствует Оценка степени мотивации к отказу от курения Альтернатива тесту: задать вопрос «Хотите ли Вы бросить курить?» 3 варианта ответа: 1. «Не планирую бросить курить», 2. «Не исключаю возможность бросить курить», 3. «Да, хочу бросить курить». Тактика врача? Пациент не планирует бросить курить Цель консультирования: повысить информированность пациента в отношении влияния табака на здоровье. Тактика врача: 1. Дать совет по отказу от курения. 2. Информировать о вредном влиянии табачного дыма на организм. 3. Показать преимущества отказа от курения для пациента. 4. Аргументировать необходимость отказа от курения результатами обследования. Пациент не исключает возможность бросить курить Цель консультирования: укрепление мотивации к отказу от курения. Тактика врача: 1. Выразить одобрение! 2. Подтвердить необходимость отказа от курения. 3. Аргументировать необходимость отказа от курения результатами обследования. 4. Обсудить возможные препятствия к отказу от курения и постараться найти пути их преодоления. 5. Информировать, куда можно обратиться за помощью специалиста (Центр здоровья, кабинет помощи при отказе от курения, Школа для желающих бросить курить, консультация у Вас). Пациент выражает готовность к отказу от курения Цель консультирования: активно поддержать готовность к отказу от курения, оказать помощь. Тактика врача: Разработка плана действий на данном приеме. Работа на приеме: 1. Определение степени никотиновой зависимости (тест Фагерстрема). 2. При наличии показаний - назначение медикаментозного лечения. 3. Назначение даты отказа от курения. 4. Определение даты повторного посещения врача. Шаг 3: Выбор тактики ведения пациента Низкая, средняя мотивация - информирование о влиянии курения на свое здоровье, здоровье окружающих; -преимущества отказа от курения Высокая мотивация Лечение табачной зависимости Повышение мотивации Успешный отказ от курения – поддержка до 1 года Транстеоретическая модель изменения поведения (D. Prochaska, C.Declemente, New York, 1994) • Непонимание проблемы – «даже не задумывается»; • Обдумывание изменений; • Подготовка к изменениям; • Действие; • Закрепление изменений Изменение поведения Срыв, возврат к стадии обдумывания Лечение табачной зависимости - Обучение стратегии поведения; - Медикаментозное лечение табачной зависимости (по показаниям); - Профилактика обострений (особенно в первые 2 недели отказа от курения) – особенно актуально для пациентов с ХОБЛ! Стратегия поведения 1. Наметить день отказа от курения. 2. Постараться избегать провоцирующих факторов (не держать на видном месте сигареты, зажигалки, пепельницы; ограничить употребление кофе, алкоголя). 3. Попросить окружающих о поддержке. Нужно ли назначать медикаментозную терапию курящему пациенту для лечения табачной зависимости? Оценка степени никотиновой зависимости (тест Фагерстрема) определяется по сумме баллов от 0 (очень слабая зависимость) до 10 (очень высокая зависимость) - 0-2 3-4 5 6-7 8-10 - очень слабая зависимость; - слабая зависимость; - средняя зависимость; - высокая зависимость; - очень высокая зависимость Вопрос Ответ Баллы 1. Как скоро после того, как Вы проснулись, Вы выкуриваете первую сигарету? В течение первых 5 мин. В теч. 6-30 мин. В теч. 31-60 мин. После 60 мин. 3 2 1 0 2. Сложно ли для Вас воздержаться от курения в местах, где курение запрещено? Да Нет 1 0 3. От какой сигареты Вы не можете легко отказаться? Первая утром Все остальные 1 0 4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день? 10 или меньше 11-20 21-30 31 и более 0 1 2 3 5. Вы курите больше утром или на протяжении дня? Да Нет 1 0 6. Курите ли Вы, если сильно больны Да и вынуждены придерживаться Нет постельного режима? 1 0 Альтернатива тестированию • Наличие «синдрома утреннего накуривания» • Курение ночью - говорят о выраженной степени никотиновой зависимости! Фармакотерапия никотиновой зависимости 1. Никотинзаместительные или никотинсодержащие препараты 2. Антиникотиновые препараты(варениклин) 3. Антидепрессанты (бупропиона гидрохлорид) Eisenberg M.J., Filion K.B., Yavin D. Et al. Pharmacotherapy for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008; 179(2): 135-144. Эффективность препаратов для лечения никотиновой зависимости: ОШ* Препарат ОШ (95% ДИ) Никотинсодержащая жевательная резинка 1,65 (1,37 – 2,01) Никотиновый ингалятор 2,18 (1,38 – 3,45) Никотиновый назальный спрей 2,37 (1,57 – 3,60) Никотиновый пластырь 1,88 (1,60 – 2,22) Никотиновые таблетки 2,06 (1,47 – 2,87) Варениклин 2,55 (1,99 – 3,24) Бупропион 2,12 (1,76 – 2,56) Примечание: ОШ – отношение шансов того, что событие произойдет, к шансам того, что событие не произойдет. ОШ более 1 указывает на увеличение шансов. * Rovina N. et al. Effectiveness of Pharmacotherapy and Behavioral Interventions for Smoking Cessation in Actual Clinical Practice. Ther Adv Resp Dis. 2009;3(6):279-287. Образцы препаратов, содержащих никотин Жевательная резинка Пластырь 25 мг 15 мг 10 мг 2 мг, 4 мг Подъязычные таблетки Действующее вещество: никотин-ß-циклодекстриновый комплекс; 1 таблетка эквивалентна 2 мг никотина; Упаковки по 30 и 100 таблеток Жевательная резинка Никоретте Полный отказ от курения: Фармакокинетическая кривая никотина в зависимости от формы доставки Сигарета Концентрация никотина в плазме (мкг/л) 25 Сигарета Вдыхание т а б а к а Вдыхание табака 20 Назальный с п р е й 15 Ингалятор Таблетки для 10 р а с с а с ы в а н и я (2 м г ) Жевательная р е з и н к а (2 м г ) 5 Пластырь 0 0 00.01.00 10 10.01.00 20 20.01.00 30 30.01.00 Время (минуты) 40 09.02.00 50 19.02.00 60 29.02.00 Чампикс – препарат нового поколения без никотина Связывание никотина с рецепторами. Выброс допамина. Результат: получение удовольствия от курения 24 Связывание Чампикса с рецепторами. Выброс небольшого количества допамина, меньшего, чем при активации никотином. Действие 1: неполный агонист Результат: снижение тяги к курению и смягчение синдрома отмены25 Действие 2: антагонист – рецептор заблокирован для связи с никотином. Результат: снижение удовольствия в момент курения25 24. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ 2004; 328: 277–279. 25. Coe JW et al. Varenicline: An α4β2 nicotinic receptor partial agonist for smoking cessation. J Med Chem 2005; 48: 3474–3477. Чампикс курс лечения - 12 недель 22. Инструкция по медицинскому применению препарата Чампикс. №ЛСР-006439/ от 11.08.08 Чампикс курс лечения - 12 недель Важно пройти полный курс терапии с целью повышения шансов бросить курить и сохранить достигнутый результат. Варениклин не связан с приёмом пищи. Нет значимых взаимодействий с лекарственными препаратами. Возможен так же повторный курс лечения или продление курса до 24 и более недель, в случаях не прекращения курения во время первого курса. Взаимодействие с другими препаратами: не отмечено. Побочные эффекты: лёгкая или умеренная тошнота. У пациентов, принимающих варениклин, необходимо обращать внимание на появление психоневрологических расстройств: изменение поведенческих реакций, ажитации, развитие депрессивных состояний, суицидальных мыслей и попыток. Почему препараты не всегда эффективны? 5 причин неудач 1. Мотивация низкая – назначена медикаментозная терапия (ожидание чуда) 2. Неправильное применение медикамента (никотинсодержащая жевательная подушка – не «Орбит» без сахара!) 3. Недостаточная или избыточная дозировка препарата 4. Не выдерживается продолжительность курса лечения 5. Отсутствие поддержки со стороны врача (рекомендуется в течение 12 месяцев с даты отказа от курения) Школа для желающих бросить курить: общие принципы организации Доступность По времени Финансовая Оптимальные условия Продолжительность: 2 занятия по 3 часа, периодичность 1 раз в неделю Кол-во человек в группе: 10-12 человек Учет слушателей Индивидуальная карточка слушателя Формирование базы данных Поддержка выпускников Образовательная программа по ограничению табакокурения – финалист Конкурса Тиражирование опыта • Открыты Школы в 53 учреждениях здравоохранения Свердловской области • Семинары для медицинских работников Санкт-Петербург, Самара, Уфа, Пермь, Новосибирск, Иркутск, Челябинск, Тюмень и др. • Методическое сопровождение пособие для врачей, CD-диск с презентациями занятий, буклеты для населения Зависимость от табака “…трудно определить какое-либо другое состояние, которое представляет собой такую смесь летальности, распространенности и пренебрежения …несмотря на эффективные и легко доступные вмешательства.” Fiore M et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence. In: Department of Health and Human Services, Rockville, MD; 2000 . Свердловский областной центр медицинской профилактики г. Екатеринбург, ул. К. Либкнехта, 8Б (343) 371-15 - 45 (343) 371- 29 – 06 E-mail: socmp@yandex.ru http://www.medprofural.ru
