05. Лечение периодонтита у детей
реклама
Лечение периодонтита временных и постоянных зубов у детей. Кафедра детской стоматологии к.мед.наук, доцент Гевкалюк Н.А. Цель - устранение инфекции из корневых каналов и лечебное воздействие на очаг периапикального воспаления. Вопрос о лечении временного зуба с явлениями периодонтита должен решаться индивидуально с учетом возраста ребенка, состояния корней, коронки зуба, характера и распространенности воспалительного процесса, степени формирования или резорбции корней временных зубов, состояния зачатка постоянного зуба, состояния здоровья ребенка в данный момент. Выбор методов лечения зависит от клинической картины периодонтита и причин его возникновения. Лечение одно- или многокорневых зубов проводят неодинаково, но во всех случаях общим является: а) механическая очистка корневого канала под антисептическими ванночками. При выборе антисептика следует учитывать определенную роль его в процессе регенерации соединительной ткани периодонта. б) роль инструментальной обработки корневого канала общеизвестна. При этом удаляется патологически измененный инфицированный дентин корня, устраняется действие токсинов; в) характер пломбировочного материала его нельзя рассматривать только как средство обтурации корневого канала. Состав его играет важную роль в активации репаративных процессов в очаге воспаления. Поэтому перспективным является введение в состав пломбировочных материалов веществ, стимулирующих репаративные процессы, в частности процессы реминерализации. На основании клинической картины не всегда удается принять правильное решение. Иногда неглубокая кариозная полость без свища на десне или даже интактный зуб могут наблюдаться при значительной резорбции или раннем прекращении формирования корня. Поэтому существует неукоснительное правило: прежде чем лечить любой зуб при хроническом периодонтите у детей, необходимо сделать Rtg-исследование для оценки состояния корня, периапикальных тканей и вовлечения зачатка постоянного зуба в воспалительный процесс. Лечение периодонтита временных зубов является сложной манипуляцией. Задача детского стоматолога – уметь правильно оценить состояние dременного периодонтитного зуба. Методы лечения периодонтита временных зубов можно условно разделить: - консервативный, направленный на сохранение анатомической и функциональной целостности зуба; - хирургический - удаление зуба как источника инфицирования периодонта. Целью консервативного лечения периодонтита временных зубов является обеспечение нормального и своевременного течения физиологического процесса рассасывания корня и предотвращения повреждения и нарушения развития фолликула постоянного зуба путем тщательной механической и медикаментозной обработки корневого канала и его обтурации. Основные принципы лечения периодонтита: - влияние на систему макроканалов (устранение путридного распада, удаление инфицированного предентина, обезвреживание микроорганизмов); - влияние на систему микроканалов (блокирование инфекции в дентинных канальцах); - на периапикальные ткани (устранение воспалительных процессов и создание благоприятных условий для регенерации тканей периодонта).. Лечение острого периодонтита временных зубов Консервативное лечение острого инфекционного периодонтита направлено на ликвидацию воспаления в периодонте, снятие боли и предотвращение распространения воспалительного процесса на другие отделы челюстно-лицевой области. Необходимо оптимально создать отток серозного или гнойного экссудата из периодонта через корневой канал. Экссудат, образовавшийся в тканях периодонта, может найти выход несколькими путями: через корневой канал, через кость челюсти под надкостницу с вестибулярной или язычной стороны, через свищевой ход (при обострении хронического периодонтита), через десневую борозду, через ячейку удаленного зуба. Лечение проводят в несколько посещений. В первое посещение необходимо осуществить: 1) обезболивание. Высокую обезболивающую эффективность имеют анестетики группы артикаина: Ultracain DS Forte (Hochst), Septanest (Septodont), Ubestesin (ESPE). Все они содержат в своем составе вазоконстрикторы, содержание которых строго дозировано. В детской практике целеобразно использовать анестетики с минимальным содержанием вазоконстрикторов (1:200 000), например Ultracain DS (Hochst). 2) раскрытие полости зуба с применением высокоскоростного наконечника; Препарирование и формирование полости нужно проводить по стандартной методике. При этом следует учитывать относительно большой размер пульпы во временных зубах, при меньшей толщине и плотности твердых тканей. Следует помнить также о большой вариабельности анатомии корневых каналов временных зубов, значительное расхождение корней моляров. 3) Удаление из канала путридных масс под ванночкой из антисептического расствора с помощью пульпэкстрактора соответствующего размера. В случае очень широких каналов иногда приходится применять с этой целью сразу несколько пульпэкстракторов. В зубах с формирующимся корнем или в период его резорбции этот этап выполняется очень осторожно. 4) При отсутствии оттока экссудата через корневой канал и сформировавшейся верхушки корня - открытие апикального отверстия с помощью файла или римера. Определение рабочей длины канала: - рентгенологический метод; - диагностический файл или ример не менее 20 размера для предотвращения его выхода за верхушечное отверстие; - электронные апекслокаторы. 5) При наличии поддесневого или поднадкостничного абсцесса - его вскрытие и дренирование; 6) назначение ванночек с 0,5% раствором натрия гидрокарбоната для полоскания ротовой полости; 7) назначение сульфаниламидных препаратов, в случае выраженной интоксикации - антибиотиков, гипосенсибилизирующих и анальгезирующих средств в возрастной дозировке; 8) назначение большого количества жидкости, нераздражающей пищи, которая не требует Интенсивного разжевывания, общеукрепляющая терапия. После первого посещения зуб остается открытым. Ребенок должен приходить на прием ежедневно; каждый раз оценивается его состояние, при необходимости проводится коррекция лечебной тактики, проверяется наличие полноценного дренирования периодонтальной щели и осуществляется антисептическая обработка корневого канала. ОМЕГА ЖИДКОСТЬ для антисептической обработки корневых каналов Состав: тимол, камфора, евгенол, хлоргексидин, гексаметазон, наполнитель. Продолжение лечения периодонтита • возможно после стихания острых воспалительных явлений: - самопроизвольной боли; - коллатерального отека; - выраженной болезненности при пальпации десен в области причинного зуба; - болезненности при перкуссии зуба. В следующее посещение проводится: 1) полная инструментальная и антисептическая обработка корневого канала с применением эффективных лекарственных средств (0,5-1% раствора гипохлорита натрия, 3% раствор перекиси водорода); Белодез материал стоматологический на основе стабилизированного раствора гипохлорита натрия для химического расширения и антисептической обработки корневых каналов. зубов. Выпускается в виде жидкости (3%, 5,2% и 10%) и геля (3%). 2) введение в канал лекарственного средства антисептического противовоспалительного действия на турунде или в виде пасты (Камфокрезол, Крезофен, Крезодент). Гипохлорит натрия 3% стабилизированный раствор для антисептической обработки корневых каналов (25 мл). 3) изоляция полости зуба герметичной повязкой из временного пломбировочного материала (дентин-пасты и т.д.). Завершение лечения периодонтита зависит от оптимальной продолжительности действия лекарственных средств, входящих в корневую повязку (1-6 суток). При отсутствии проявлений обострения процесса, безболезненной перкуссии, отсутствии экссудации из канала (что подтверждается отсутствием изменения окраски турунды с йодинолом, введенной в канал), проводится пломбирование корневых каналов пастой, которая рассасывается, и восстановление формы зуба постоянными пломбировочными материалами (после Rtg-контроля качества заполнения корневого канала). Лечение хронического периодонтита временных зубов можно осуществлять в одно или два посещения. При наличии свища на десне, отсутствии в канале гангренозного распада с гнилостным запахом, при наличии возможности сразу осуществляют полную инструментальную и медикаментозную обработку канала в соматически здоровых детей, которые в настоящее время не принимают внутрь антибиотиков, кортикостероидных препаратов или других средств с иммунодепрессивным действием, возможно лечение в одно посещение. Проводится полная инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала и его пломбирование нетвердеющей пастой (Иодент, Каласепт, Мультикал, цинкодсидевгеноловая паста и др.) с восстановлением коронковой части постоянным пломбировочным материалом. О Омега Жидкость Ендо Жи № 1 Для высушивания и обезжиривания. Лечение периодонтита чаще проводят в два посещения. В первое посещение осуществляется: - некротомия и формирование кариозной полости; - раскрытие полости зуба; - извлечение из канала путридних масс под ванночкой из антисептического раствора с помощью пульпэкстрактора соответствующего размера или сразу нескольких пульпекстракторов при очень широких каналах; - при необходимости - удаление грануляций, вросших в корневой канал, после их обработки камфорофенолом или смесью фенола с анестезином, внесенных в канал на турунде (процедура должна проводиться осторожно через опасность ожога слизистой оболочки ротовой полости ) ; - полная инструментальная и антисептическая обработка корневого канала с применением ефективных лекарственных средств; - заполнение корневого канала лечебной пастой или внесение турунды с определенным лекарственным средством; - изоляция полости зуба, герметическая повязка с временным пломбировочным материалом (дентин-паста, т.п.). С целью импрегнации системы макрои микроканалов и для коагуляции разрастаний грануляций в канале иногда применяют формалинсодержащие препараты, в частности резорцин-формалиновую жидкость, а также раствор нитрата серебра. В состав резорцин-формалиновой жидкости входят формалин (36,5-37,5% раствор формальдегида, который денатурирует и осаждает белки тканей организма и бактериальные клетки, действующие путем освобождения паров формальдегида, что таким образом реализует свое бактерицидное действие) и резорцин (имеет противомикробную активность). 4% спиртовой раствор нитрата серебра (с последующим его восстановлением 4% раствором гидрохинона) хорошо диффундирует в дентинные канальцы, проявляя антибактериальное действие, обезвреживая белковые массы путридного распада, образующие с ними альбуминат серебра. После оброботки корневого канала раствор нитрата серебра и восстановителя на его стенках образуется серебрянная пленка, непроникающая для бактерий. Однако следует помнить, что в период формирующегося корня или его резорбции применение этих веществ может призвести к ожогу периодонта. Для импрегнации кореневых каналов можно использовать препараты «Аргенат» ( ВладМиВа), которые содержат в своем составе жидкость № 1 (содержащую серебро), жидкость № 2 (содержит восстановитель ионной формы серебра), жидкость для защиты слизистой оболочки (медицинское вазелиновое масло). При переменной обработке жидкостями № 1 и № 2 инфицированных каналов восстановление серебра можно наблюдать уже через 30-60 секунд. Турунда чернеет, что является показателем успешно проведенного серебрения каналов. После этого полость зуба закрывают ватным тампоном и временным пломбировочным материалом. В следующее посещение (через 1-2 дня) канал пломбируют обычным образом. Постоянное пломбирование канала нетвердеющими пастами, рентгенологической контроль и восстановление анатомической формы зуба постоянными пломбировочными материалами осуществляется в следующее посещение при отсутствии жалоб и экссудата в канале. Пломбирование (обтурация) каналов временного зуба Пломбирование (обтурация) каналов временного зуба на любом этапе формирования проводят после их тщательной инструментальной и медикаментозной обработки и исчезновения клинических признаков острого воспаления периодонта. Особенностью корневой пломбы в данном случае является ее способность к рассасыванию, синхронному с рассасывающимся корнем временного зуба. Итак, пломбирование корневых каналов временных зубов осуществляєтся нетвердеющими пастами, которые имеют антисептическое и противовоспалительное действие. Требования к обтурационным материалам, применяющимся для лечения временных зубов, отличаются тем, что должны: - быть нетоксичными по отношению к зачаткам постоянного зуба; - рассасываться вместе с корнем временного зуба. С этой целью обычно используют цинкоксидевгенольные пасты. Пасты на основе йодоформа. Каналонаполнитель для пломбирования корневого канала должен быть на один размер меньше последнего инструмента, который использовался для обработки корневых каналов. Это делается для того, чтобы предупредить его застревание или перелом в корневом канале. С помощью острых ножниц каналонаполнитель обрезается на половину его длины, что облегчает проведение манипуляций во рту ребенка, а также предупреждает вывод пломбировочного материала за верхушку. Можно вносить пасту в корневые каналы с помощью корневой иглы или тонкой гуттаперчевой палочкой несколько раз, чтобы гарантировать адекватное заполнение каналов . Каналонаполнитель : а - ленточная спираль , б - спираль из круглой проволки. Лечение периодонтита постоянных зубов у детей предусматривает воздействие на корневые каналы, микроканалы и периапикальные очаги воспаления, а в случае незавершенного формирования корня - на клетки прикорневой зоны, способные обеспечивать закрытие формирующегося апикального открытия плотной тканью (апексификация), а также на фибробласты, цементобласты, остеобласты. Схематическое изображение тканей периодонта: 1 – десна; 2 – периодонт; 3 – цемент; 4 – ячеистая костная ткань. Лечение хронического периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корня представляет большую сложность даже для опытного врача и нередко заканчивается неудачей. Лечение хронического периодонтита постоянного зуба на стадии несформированной верхушки - очень трудоемкий процесс даже со знанием анатомических особенностей этого периода развития корня. Лечение хронического периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корня Корень, находящийся на стадии формирования, имеет различную длину в разные возрастные периоды. Стенки корня параллельные, корневой канал широкий и в области несформированной верхушки имеет вид раструба. Периодонтальная щель проецируется только в области сформированной части корня, вдоль боковых стенок. Компактная пластинка выявляется вдоль, а на уровне сформировавшейся части колбообразно расширяется, ограничивая ростковую зону, по виду напоминающую гранулему. Когда корень достигает нормальной длины, начинается формирование его верхушки. Различают стадии несформированной и незакрытой верхушки. Рентгенологически на стадии несформированной верхушки корневой канал имеет меньшую ширину в области шейки зуба и большую - в области формирующейся верхушки, что придает ему воронкообразный вид. Периодонтальная щель имеет одинаковую ширину вдоль всего корня и сливается у верхушки с ростковой зоной. Хронический гранулирующий периодонтит Развивается в постоянных несформированных резцах (чаще на верхней челюсти) у детей 6-8 лет в результате травмы и в первых молярах вследствие декомпенсированного течения кариеса. Частота каждой из этих причин составляет при хроническом периодонтите около 30%. При обострении хронического периодонтита, раскрывают полость зуба, осторожно удаляют распад из канала и проводят его антисептическую обработку. Зуб оставляют открытым до полной ликвидации воспалительного процесса. Во время лечения хронического периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корня проведение полной инструментальной и медикаментозной обработки в первое посещение часто затруднено из-за врастания в канал грануляционной ткани, которую следует удалить под местным аппликационным обезболиванием (10% р-р лидокаина) с помощью пульпэкстрактора. В канале оставляют препарат антисептического и противовоспалительного действия. В следующее посещение заполняют канал препаратами на основе гидроксида кальция. Большие трудности при лечении хронического периодонтита с незавершенным формированием корня обусловлены также некоторыми морфологическими особенностями: низкой плотностью стенок, малой толщиной корневого канала, избытком слабоминерализованного дентина на стенках корневого канала, воронкообразным расширением апикальной части просвета корневого канала и др. Некоторые патоморфологические особенности также затрудняют лечение таких зубов: преобладает продуктивное воспаление, возникает большой объем поражения из-за слабой минерализации и крупнопетлистой структуры кости; грануляционная ткань имеет тенденцию врастать в просвет корневого канала с очагами хронического воспаления в периапикальной области. При хроническом периодонтите в несформированном зубе зона роста почти всегда погибает, и корень прекращает свое формирование Методика эндодонтического лечения при хроническом периодонтите зубов с незавершенным формированием корня направлена на стимуляцию образования остеоцемента или схожей твердой ткани - апексификацию. Пульпа в таком зубе нежизнеспособна, ростковая зона погибла, и закрытие апикального отверстия может произойти в результате формирования в его просвете минерализованного барьера. Особенности пломбирования корневых каналов постоянных зубов у детей с незавершенным формированием корня. Учитывая анатомо-физиологические особенности зубo-челюстного аппарата у детей и подростков, новые технологии эндодонтического лечения нельзя полностью перенести на детскую практику. В постоянных зубах с несформированными корнями невозможно провести качественную очистку и расширение корневого канала с образованием апикального упора, обезвреживать микрофлору концентрированными растворами гипохлорита натрия, поскольку их применение приводит не только к растворению некротизированных тканей, но и к гибели ростковой зоны. Нельзя также качественно трехмерно обтурировать корневой канал под давлением с использованием силлеров и гуттаперчевых штифтов в связи с анатомическими особенностями строения корня. Поэтому в детской эндодонтической практике в зубах с несформированными корнями применяется щадящий метод, направленный на сохранение ростковой зоны при живой пульпе (апексогенез) и ограничение инфицированного корневого канала от периодонта путем создания естественного (или искусственного) минерализованного барьера (апексификация). Образование природного плотного, минерализованного барьера достигается путем применения гидроокиси кальция, который обладает уникальными свойствами: - бактерицидным эффектом в отношении всех видов возбудителей за счет высокой щелочности препарата (рН = 12,4); - протеолитическим действием в отношении белковых структур тканевого распада корневого канала (практически не отличается от такого действия гипохлорида натрия); - способностью формирования плотного минерализованного барьера между корневым каналом и периодонтом (грануляцией при периодонтите). Природный апикальный барьер, который сформировался после многократного введения гидроокиси кальция, имеет пористую структуру, поэтому он не гарантирует полное эндодонтическое лечение, а создает только благоприятные условия для завершения эндодонтического лечения зубов с несформированными корнями. Таким образом, формирование апикального барьера при использовании гидроокиси кальция является предусмотренным действием, что позволяет в дальнейшем закончить эндодонтическое лечение с восстановлением анатомической формы зуба. Это сравнительно простая и недорогая методика, однако основным недостатком формирования естественного минерализованного барьера между просветом корневого канала и периодонтом является длительность лечения и пористость образовавшейся структуры. Для быстрого искуственного формирования минерализованного барьера между корневым каналом и периодонтом фирма Dentsply предложила новую альтернативную методику - уникальный препарат МТА (Минерал Триоксид Агрегат ) - ProRoot . Методика применения ProRoot следующая. После завершения химико-механической обработки канала в него вводят гидроокись кальция на 5-7 дней (для достижения стерильности корневого канала). Во второе посещение удаляют гидроокись кальция, промывают и верхушечную часть корневого канала заполняют МТА ProRoot. В то же посещение после затвердевания цемента пломбируют корневой канал, используя новые технологии трехмерного заполнения канала. Лечение острого периодонтита постоянных зубов у детей Консервативное лечение острого инфекционного периодонтита направлено на ликвидацию воспаления в периодонте, снятие боли и предотвращение распространения воспалительного процесса на другие отделы челюстно-лицевой области. Наличие серозного или гнойного экссудата обусловливает необходимость создания его оттока из периодонта наименее травматичным путем - через корневой канал, что достигается удалением некротизированных масс из канала. При отсутствии выделения экссудата из канала обязательно открытие апикального отверстия. Острый периодонтит, вызванный комбинированным механическим и химическим повреждением периодонта вследствие вывода пломбировочного материала (особенно формалинсодержащих паст) за верхушечное отверстие или связанным с образованием гематомы в периодонте вследствие травматической экстирпации пульпы, лечится преимущественно физиотерапевтическими методами. Назначают 5-6 процедур УВЧ или СВЧ-терапии, при выраженном болевом синдроме - прием анальгезирующих препаратов. Лечение хронического периодонтита постоянных зубов у детей • Показания к проведению односеансного метода лечения периодонтита: - хронический гранулирующий периодонтит при наличии свища на десне и отсутствии обострений и гангренозного распада с гнилостным запахом в канале; - хронический фиброзный периодонтит при отсутствии обострений и гангренозного распада с гнилостным запахом в канале; - хорошо проходимые каналы; - соматически здоровые дети, которые в настоящее время не принимают внутрь антибиотики, кортикостероидные препараты или другие средства с иммунодепрессивным действием. В одно посещение осуществляется полная инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала и его обтурация постоянной корневой пломбой с последующим рентгенологическим контролем и восстановлением анатомической формы зуба постоянным пломбировочным материалом. При затрудненном прохождении корневых каналов при лечении, невозможности проведения полной инструментальной и медикаментозной обработки канала, снижении защитных функций организма лечение проводят в два посещения. Инструментарий для создания доступа к полости зуба и корневых каналов А Б А-шаровидные и цилиндрические Б-шаровидные боры на ножках В - боры с закругленной верхушкой. В алмазные разной боры длины Инструменты для исследования и расширения устьев корневых каналов А Б В А – файлы; Б - боры Gates-Glidden; В - инструменты для росширення устьев корневых каналов (Gates, Peeso). , Лечение маргинального периодонтита заключается в устранении этиологического фактора, применении антисептических и противовоспалительных средств. В случае маргинального периодонтита инфекционного происхождения проводят антисептическую обработку препаратами широкого спектра действия и противовоспалительную терапию. При наличии гноя под местным обезболиванием раскрывают поддесневой абсцесс. В случае травматического повреждения производится ревизия периодонта, противовоспалительное лечение. Осложнения, которые могут возникнуть во время лечения периодонтита постоянных зубов у детей. - поломка инструмента в корневом канале; - перфорация стенки корня зуба; - вывод пломбировочного материала через перфоративное отверстие; - чрезмерное выведение пломбировочного материала за верхушку корня; - неполное пломбирование корневого канала; - использование неэффективного лекарственного средства для антисептической обработки корневого канала; - обострение воспалительного процесса после наложения повязки. А - перфорация стенки зуба вследствие несоблюдения оси зуба; Б - перфорация дна зуба в области бифуркации. А - поломка инструмента в канале корня зуба; Б - места типичных перфораций. В настоящее время значительно расширились показания к удалению периодонтитных молочных зубов: патологический процесс распространяется на фоликул постоянного зуба во всех случаях независимо от возраста ребенка; резорбция корня на ½ длины; зуб не выдерживает герметизма; перфорация корня или бифуркации; разрушенность коронки зуба на 80%; распространение воспалительного процесса на соседние зубы. Всегда ли консервативное лечение периодонтита, которое включает механическую и медикаментозную обработку корневого канала, и последующую обтурацию корневого канала пломбировочным материалом, приводит к уничтожению инфекции в периапикальних тканях, т.е. к устранению очага одонтогенной инфекции? Существующие принципы консервативного лечения периодонтитов не позволяют уничтожить инфекцию в периапикальных тканях и пациенты, имеющие такие зубы, становятся носителями очагов хронической инфекции. Ряд исследователей наблюдали микробиологические изменения при одновременном клиническом и рентгенологическом благополучии в периапикальных тканях, что свидетельствует о необходимости разработки более эффективных методов лечения периодонтита. Для профилактики периодонтита рекомендуется совершенствовать методы лечения пульпита и методы профилактики кариеса зубов. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
