ишемия нижних конечностей

ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ
•Атеросклероз
•Аорто-артериит (болезнь Такаясу)
•Сахарный диабет
•Облитерирующий эндартериит (облитерирующий
тромбангиит)
•Острая и тупая травма с тромбозом артерии
•Болезнь Рейно
•Группа
аутоиммунных
ангиитов
(смешанная
криоглобулинемия,
коллагенозные
артерииты:
узелковый периартериит, дерматомиозит, системная
склеродермия)
В 90 % хроническая артериальная недостаточность нижних
конечностейявляется следствием облитерирующего атеросклероза
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей широко распространенная болезнь с повреждением
артерий эластичного и мышечно-эластичных типов в
виде очагового роста соединительной ткани с
инфильтрацией интимы липидами, что приводит к
нарушению кровообращения в тканях.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Перемежающая хромота встречается в 1-7 % населения в
возрасте 50-75 лет.
Артериальная ишемия нижних конечностей клинически
проявляется в 5-10 раз чаще у мужчин чем у женщин.
Бессимптомная
артериальная
ишемия
нижних
конечностей выявляется у 25 % мужского населения
старше 50 лет.
В
Великобритании
заболеваемость
хронической
критической ишемией составляет около 50-100 на
100000 населения в год, что составляет более 20000
пациентов.
ПРИРОДНОЕ ТЕЧЕНИЕ
В результате системного поражения атеросклерозом
смертность у людей с перемежающей хромотой в 2-3
раза віше по сравнению с контрольніми группами по
полу и возрасту.
У пациентов с перемежающей хромотой смертность в
течении 5 лет составляет 15 %.
70 % пациентов после ампутации умирают в течении 5
лет, а 10-летний период переживают только единицы.
Среди прогностических факторов, связанных с
увеличением смертности, считают степень ишемиии
нижних конечностей, наличие коронарной или
цереброваскулярной недостаточности, гипертонии и
сахарный диабета.
Критическая ишемия связана с высокой степенью
потери конечности и смерти. Очень плохие результаты
получены у пациентов с хронической критической
ишемией, которые лечились консервативно. У
пациентов с критической ишемией, которым не
сделана реконструктивная операция или ампутация
выживаемость в 1-летнем периоде составила только
28 %.
ЭТИОЛОГИЯ (факторы риска)
Курение
Ожирение
Гипергиперлипидемия
Сахарный диабет
Гипертония
Факторы риска
Модификация липопротеинов низкой
плотности
Повреждение эндотелия
Усиление перекисного
окисления липидов
Блокировка образования и
биологических свойств NO
Выделение медиаторов
воспаления
Активация моноцитов и макрофагов
Выделение IL-1, IL-6, факторов роста
Миграция в интиму и пролиферация гладкомышечных
клеток
Экссудация, пролиферация, фиброз, кальциноз
ПАТОГЕНЕЗ
Стеноз
артерии
Уменьшение
давления в сосуде
Гипоксия
Открытие артериовенозных шунтов
Ацидоз тканей
Отек
Компенсация за счет
коллатералей
Атония
капилляров
Боль
Нарушение микроциркуляции
Повышение
свертываемости крови
Трофические
изменения
Некроз и гангрена
Классификация
( по A. Фонтане, 1954)
І стадия – полная компенсация (ощущение холода,
усталости, парестезии);
ІІ стадия – функциональная недостаточность
кровообращения (ведущий синдром - перемежающая
хромота);
ІІІ стадия – ишемия покоя (ведущий синдром - боли в
покое, ночные боли);
ІV стадия – выраженные трофические изменения
конечности (язвы, некрозы, ганрена).
СИМПТОМАТИКА
•Похолодание
•Перемежающая хромота
•Изменения цвета кожи
•Трофические изменения
•Отек
•Образование язвы и гангрена
Синдром Лериша
Отсутствие пульсации
Перемежающая хромота
Импотенция
Критическая ишемия
Большинство определений включает наличие выраженной
боли в покое, требующей аналгезии опиатами, а также
образование язвы или гангрены с низким лодыжечным
давлением (< 40-60 mm Hg). Wolfe и Wyatt предложили две
категории для пациентов с критической ишемией. Пациенты
с болью в покое и лодыжечным давлением более чем 40 mm
Hg имеют субкритическую ишемию, а с лодыжечным
давлением менее чем 40 mm Hg – критическую ишемию. В
соответствии с оценкой предыдущих сообщений, эти
исследователи предположили, что две группы имеют
различные результаты лечения: пациенты с критической
ишемией неизбежно подвергаются ампутации если лечатся
консервативно, а более чем 25 % пациентам с
субкритической ишемией удается сохранить конечность без
вмешательства.
ДИАГНОСТИКА
Жалобы, анамнез
Осмотр конечности.
Пальпация, определение пульсации сосуда.
Коагулограмма.
Биохимический
анализ
крови
(холестерин,
триглицериды, липиды).
Реовазография.
Допплерография сосуда.
Артериография.
Определение лодыжечного давления
Измерение
артериального
давления
манжетой
сфигмоманометра с помощью допплерографии на
берцовых артериях дает ценные данные о степени
артериальной недостаточности. Данные обычно
выражаются как показатель давления лодыжки /
плечевого (ЛИ). Этот показатель позволяет проводить
сравнение между пациентами и, что более важно,
контролировать прогнозировать течение болезни.
Перемежающая хромота обычно соответствует ЛИ
между 0.5 и 0.9. Критическая ишемия обычно
соответствует лодыжечному давлению меньше чем 50
mm Hg.
Дуплексное сканирование
Дуплексное
цветовое
сканирование
объединяет
ультраэхографию B-сигналом и допплерографию, что
обеспечивает изображение сосуда с высоким
разрешением и спектральным анализом кровотока.
Кодирование цветом обеспечивает информацию о
направлении
кровотока.
Опытный
ангиолог,
использующий современный дуплексный аппарат,
может обеспечивать детальное изображение артерий
нижних конечностей от уровня аорты до артерий стопы.
Степень артериального стеноза может быть точно
определена по форме волны, сравнивая пиковую
систолическую скорость в месте артериального стеноза
нормальными показателями.
АРТЕРИОГРАФИЯ
Традиционно, объем хирургического или эндоваскулярного
вмешательства
определялся
только
после
внутриартериальной ангиографии. Посредством цифровой
обработки
сегодня
получают
высококачественные
изображения, которые не требуют больших объемов
контраста. Однако, вазография - инвазивная процедура,
которая связана с осложнениями, требующих иногда
реконструкции сосудов. Правда в некоторых сосудистых
отделениях сегодня операции планируются на основе
неинвазивных
методов
исследования
(УЗИ).
Интраоперационная ангиография также может быть ценной
при
визуализации артерий голени у пациентов с
периферической окклюзией, так как кровоток в этих сосудах
трудно
обнаруживается
с
помощью
дуплексного
сканирования.
Современные методы изображения
ЯМР-ангиография
и
цифровая
спиральная
томография используются для оценки периферийных
артерий. Оба метода атравматичны, но цифровая
спиральная
томография
подвергает
пациента
рентгеновскому
излучению.
ЯМР-ангиография
считается более достоверной в оценке стенозов и
нормальных артерий по данным интраоперационной
ангиографии. Этот метод обеспечивает важную
дополнительную к ангиографии информацию для
планирования операции.
Внутрисосудистая ультраэхография и ангиоскопия –
инвазивные методы, которые используются для
визуализации просвета сосуда.
Дифференциальный диагноз
•Облитерирующий тромбангиит (эдартериит)
•Ишиорадикулит
•Диабетическая ангиопатия
•Неспецифический аорто-артериит
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Цель лечения облитерирующих заболеваний состоит в
возобновлении
или
улучшении
капиллярного
кровообращения. Эта проблема может решаться:
1) улучшением реологии крови;
2) улучшением периферической макрогемодинамики за счет
предупреждения артериовенозного сброса крови (поэтому
применение
спазмолитиков
категорически
противопоказано);
3) нормализацией взаимодействия между эндотелием и
форменными элементами крови.
Простагландины
Антиаггреганты
Стимуляторы обмена веществ
Препараты, влияющие на реологию крови
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
•Эндартерэктомия
•Аутовенозное шунтирование
•Протезирование артерий