хроническая критическая ишемия конечностей — проблема

ХРОНИЧЕСКАЯ КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ – ПРОБЛЕМА
СОВРЕМЕННОГО ОБЩЕСТВА
Максин А.А., Смолькина А.В.
ГУЗ областная клиническая больница. ГОУ ВПО Ульяновский государственный
университет, Ульяновск, Россия
Облитерирующие заболевания периферических артерий (ЗПА) являются составной
частью заболеваний сердечно-сосудистой системы, поражая 3-10% работоспособного
населения Земли и около 15-20% лиц пожилого возраста [Selvin E., 2004, Circulation; Fowkes
FG., 2005, Edinburgh artery study] . Третья часть таких больных ЗПА умирает в течение 5-8
лет от начала болезни и 25-50% этих больных за это время переносят ампутацию. Даже при
лечении пациентов в условиях специализированного стационара: показатели ампутации – 1020% и летальности – 15%. По литературным данным, после ампутации на уровне бедра 60%
больных умирает в течение 5 лет и в среднем продолжительность жизни больных с ЗПА
сокращается на 10 лет по отношению к таковой в общей популяции.
По классификации Fontaine – Покровского, хроническая критическая ишемия
конечностей (ХКИК) - это состояние, характеризующееся: постоянной болью в покое,
требующее обезболивания в течение 2 недель и более или наличие трофической язвы,
некроза с лодыжечным давлением равным или меньшим 50 мм рт.ст., или пальцевым
давлением равным или меньшим 30 мм рт ст.;
Цель исследования - оценка результатов
оперативного лечения у больных с
критической ишемией конечностей.
Всего за последние 10 лет обследовано 528 пациентов с диагнозом хроническая
критическая ишемия конечностей, находящихся на лечении в
сосудистом отделении
Областной клинической больницы. Средний возраст больных составил 59,2+4,4 лет. Из них
консервативно было пролечено 181 (34,36%) пациентов, и 347 (65,7%) больным выполнено
оперативное лечение. Преобладала хроническая ишемия нижних конечностей. По этиологии
данного заболевания выделены следующие нозологические формы ЗПА: облитерирующий
атеросклероз – 82%; периферическая форма артериита – 10,4%; диабетическая ангиопатия –
6%; болезнь Рейно – 0,4%; иные микроангиопатии – 1,2%.
При исследовании выявлено, что неизменные факторы риска критической ишемии
конечностей является: наследственность, преклонный возраст (по литературным данным,
заболеваемость у мужчин в возрасте 30—39 лет на 1000 человек составляет 0,76, в возрасте
40—49 лет — 2,13, в возрасте 50-59 лет — 5,81, в возрасте 60-64 года — 17,2), мужской пол.
До 65 лет атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в 3 раза чаще
заболевают мужчины.
По нашим данным, среди больных облитерирующим атеросклерозом количество
мужчин достигает 90%.
Также мужчины чаще болеют ИБС, у них чаще возникают
инфаркты миокарда. Соотношение заболевших мужчин и женщин в возрасте от 41 года до 50
лет составляет 5:1, а в возрасте от 51 года до 60 лет - 2:1.
Все больные предъявляли жалобы на боли в покое, перемежающую хромоту – 24%,
трофические изменения дистальных отделов конечности – 87%. При пальпации определяли
отсутствие
или
ослабление
артериальной
пульсации
на
нижних
конечностях
и
аускультативно выявляли систолический шум артерий нижних конечностей. Диагноз
подтверждали инструментальными методами исследования: УЗДС, ангиография, МРангиография.
Основные принципы лечения ХКИК: Консервативная терапия необходима абсолютно
всем больным независимо от стадии заболевания.Лечение, проводимое в стационаре, в том
числе хирургическое, является лишь одним из этапов терапии. Консервативная терапия
больных должна быть непрерывной и пожизненной. Больные должны быть информированы
о сути своего заболевания, принципах лечения и контроля своего состояния.
Из 347 больных, которым выполнялось оперативное лечение были сделаны
следующие операции: Реконструктивные операции на аортобедренной зоне – 61 (17,5%).
Профундопластика – 45 (12,9%). Шунтирующие операции на артериях ниже паховой
складки- 99 (28,5%). Реваскуляризирующая остеотрепанация в сочетании с поясничной
симпатэктомии- 21 (6,1%). Артериализация – 39 (11,2%). Эндоваскулярные операции – 28
(8,2%). Ампутация конечности - 54 (15,6%). Все операции выполнялись по стандарной,
принятой в России, методике. Нами разработан метод артериализации венозного русла
нижних конечностей: Для артериализации была использована поверхностная венозная сеть
стопы у 38 больных и 1 пациенту выполнена артериализация поверхностной венозной
системы кисти. У части больных трансплантат аутовены использовали по методике «in situ».
Разрушение клапанов в большой подкожной вене выполняли с помощью вальвулотома через
отдельное венотомическое отверстие на уровне медиальной лодыжки. 10 больным
оперативное пособие выполнялось реверсированной аутовеной, дистальный анастомоз
которой формировали с поверхностной венозной системой путем «конец в конец», с
предварительным разрушением дистально расположенных клапанов вен на стопе или кисти.
Проксимальный анастомоз накладывали «конец в бок» с подколенной или плечевой
артерией.
И
реваскуляризирующая
симпатэктомии
остеотрепанация
в
сочетании
с
поясничной
на стороне поражения выполнена 28 (8,2%) больным.
Основными клиническими критериями эффективности артериализации венозного
кровотока, явилось сохранение функционирующей конечности, увеличение проходимого
больным расстояния без боли, эпителизация язв, отсутствие боли в покое.
Сроки наблюдения составили до 5 лет. 2-м больным была выполнена ампутация
нижних конечностей на уровне верхней трети бедра, при этом у одного больного
функционировал артериовенозный шунт до стопы. Одному больному была выполнена
ампутация на уровне верхней трети голени через полгода, в связи с окклюзией
артериовенозного шунта и нарастанием критической ишемии конечностей. У 1 больного
развилась венозная недостаточность, в виде отека, трофической язвы в нижней трети голени.
Через год после перевязки трансплантанта язва эпителизировалась, критическая ишемия, при
этом, не наступила.
Таким образом, в послеоперационном периоде удалось спасти от ампутации 84,2%,
исходно находившихся в состоянии критической ишемии и обречённых на ампутацию.
Летальность всех оперированных больных составила через год – 17,5% и через 5 лет 48%, в сравнении с данными Российской Федерации – 20-24% и 60-62% соответственно.
Выводы.
1. Раннее выявление больных с заболевания периферических артерий, не допуская
перехода в стадию ХКИК.
2. Пожизненная терапия сосудистыми средствами
3. Отказ от курения
4. Регулярные физические упражнения
5. Гигиена нижних конечностей
6.
Развитие
высокотехнологических
операций
(эндоваскулярное,
гибридное
вмешательство).
7. Оптимальный выбор реконструктивных оперативных вмешательств на артериях
конечностей
достоверно улучшает результаты хирургического лечения и позволяет
сохранить конечности.
8. У больных с неудовлетворительным состоянием дистального артериального русла
показана артериализация вен стопы или кисти.