тазовое

Тазовое предлежание
Определение:
Тазовым предлежанием называется
такое продольное положение плода
в матке, при котором тазовый конец
располагается над входом в малый
таз, а головка в области дна матки.
Роды в тазовом предлежании
наблюдаются у 3-5%
рожениц. Роды при тазовых
предлежаниях
рассматриваются как
патологические.
Классификация
Чистое ягодичное предлежание
Смешанное ягодичное предлежание
Ножное предлежание:
Чисто ножное предлежание
Смешанное ножное предлежание
Коленное предлежание
Причины тазового
предлежания плода
- Аномалии развития матки
- Опухоли матки
- Узкий таз
- Снижение или повышение тонуса матки
- Врожденные аномалии плода
- Недоношенность
- Многоплодие
- Предлежание плаценты
- Многоводие, маловодие
- Короткая пуповина
Диагностика тазового
предлежания плода
- Высокое стояние дна матки, что
обусловлено высоким расположением
тазового конца над входом в малый таз.
- При пальпации матки в области ее дна
определяется округлая, плотная,
баллотирующая головка плода, а над
входом в малый таз — неправильной
формы мягкая предлежащая часть,
неспособная к баллотированию.
- Сердцебиение плода наиболее четко
выслушивается выше пупка
- При влагалищном исследовании,
определяются мягкие части плода
(ягодицы или ножки), половые органы
- Из дополнительных методов исследования
используют ультразвуковое сканирование
Ведение беременности при
тазовом предлежании
Тазовое предлежание до 32 недель
беременности требует только
выжидательного наблюдения, т. к. в эти
сроки нередко происходит спонтанный
поворот плода на головку. В более
поздние сроки беременности
рекомендуются мероприятия, целью
которых является исправление тазового
предлежания плода на головку.
Методы коррекции тазовых
предлежаний
- Комплекс гимнастических упражнений,
направленных на усиление тонуса
мышц передней брюшной стенки,
рекомендуется в 28 – 35 недель
беременности
- Наружный профилактический поворот
на головку
Комплекс упражнений
- Беременная, лежа на кушетке
попеременно поворачивается на правый
и левый бок и лежит на каждом из них по
10 минут
- Процедуру повторяют 3-4 раза.
- Занятия проводят 3 раза в день
- Поворот плода на головку может
произойти в течение первой недели.
Наружный
профилактический поворот
на головку
Показания:
- тазовое предлежание плода
Условия:
- 36-37 недель беременности
- достаточное количество околоплодных вод
- контроль УЗИ
- опорожненный мочевой пузырь
- назначение б-адреномиметиков для снижения
тонуса матки.
Противопоказания
- Угроза прерывания беременности
- Узкий таз
- Возраст первородящей более 30 лет
- Бесплодие, невынашивание в анамнезе
- Аномалии развития гениталий
- Рубец на матке
- Предлежание плаценты
- Крупный плод
- Обвитие пуповиной
- Многоплодие, многоводие, маловодие
Техника
- беременная лежит на твердой кушетке,
на спине
- врач садится справа от женщины
- наружными приемами уточняется
положение плода, предлежание и
позиция
- наркоз не показан
Техника
обеими руками
отодвигают ягодицы от
входа в таз кверху
выше гребешка
подвздошной кости, а
головку отодвигают
книзу
- поворот завершен,
когда головка
располагается над
входом в малый таз
-
После успешного завершения
поворота, по обе стороны
матки кладут небольшие
мягкие валики из пеленок и
весь живот не туго
забинтовывают длинным
полотенцем.
Биомеханизме родов при
тазовом предлежании плода.
1. Вступление ягодиц
в полость малого
таза. Поперечный
размер ягодиц
устанавливается в
одном из косых
размеров таза,
передняя ягодица
стоит ниже задней,
она играет роль
проводной точки, на
ней располагается
родовая опухоль.
2. Внутренний поворот ягодиц.
Начинается при переходе ягодиц из
широкой полости таза в узкую. На выходе
таза поперечный размер ягодиц
оказывается в прямом размере таза.
Передняя ягодица подходит, под лобковую
дугу образуя, точку фиксации, задняя же
устанавливается над копчиком.
3. Врезывание и прорезывание
ягодиц
- Первой прорезывается ягодица
обращенная кпереди, ее
подвздошная кость упирается в
лонную дугу, образуя точку
фиксации, вокруг которой
происходит боковое сгибание
туловища плода.
- Задняя ягодица выкатывается
над промежностью и вслед за
ней из-под лобкового
сочленения окончательно
рождается передняя ягодица
4. Внутренний поворот плечиков и
наружный поворот туловища.
-Плечики вступают своим
поперечным размером в
косой размер входа в таз
-На выходе плечики в
прямом размере
-Переднее плечико плода
подходит под лобковую дугу
-Происходит боковое
сгибание шейно-грудной
части позвоночника и
рождение плечевого пояса и
ручек.
Рождение головки
- Головка вступает малым
косым размером в косой
размер входа в таз
-Внутренний поворот
головки, стреловидный шов
устанавливается в прямом
размере выхода
-Подзатылочная ямка и
лобковое сочленение
образуют точку фиксации.
- Головка сгибается и
рождается
Тактика ведения родов
- Пациенток при тазовом предлежании
плода госпитализируют в стационар на
38-39-й неделях беременности для
обследования и выбора рациональной
тактики ведения родов.
- Тактика ведения родов при тазовом
предлежании плода предполагает:
- Родоразрешение путем операции
кесарево сечение;
- Ведение родов через естественные
родовые пути.
Родоразрешение
Кесарево сечение
Частота среди
беременных с тазовым
предлежанием плода
составляет примерно 6070%. Отмечается
тенденция к увеличению
частоты оперативного
родоразрешения
Естественные
родовые пути
Снижается
профессионализм при
ведении родов через
естественные родовые
пути.
Обязанности акушерки при
оперативном родоразрешение
-
-
Подготовка беременной к операции
кесарево сечение (проведение
очистительной клизмы, сбривание
волос с лобка, выведение мочи,
доставка женщины в операционную).
Обработка ребенка после извлечения
Осложнения
- Несвоевременное излитие
околоплодных вод
- Аномалии родовой деятельности
- Гипоксия плода и асфиксия
новорожденного
- Врожденный вывих тазобедренных
суставов у плода
- Поражение ЦНС плода различной
степени тяжести
- Повреждения шейного отдела
позвоночника у плода
Ведение родов через
естественные родовые
пути
- В периоде раскрытия для
предупреждения несвоевременного
излития околоплодных вод роженице
назначают постельный режим
- Тщательно контролируют состояние
плода
- Осуществляют контроль подкладной
Период изгнания
-
-
-
Для профилактики слабости потуг в конце
1 периода подключают капельницу с
окситоцином (5 ЕД. + Физиологический
раствор NaCl 500,0)
При врезывании ягодиц роженице вводят
спазмолитики, для предупреждения спазма
маточного зева
Оказывают пособие по Цовьянову или
классическое ручное пособие.
Пособие по Цовьянову при
чисто ягодичном предложении
Цель:
- сохранить членорасположение плода
- предотвратить провисание плода
Условия:
- прорезывание ягодиц
Техника
После прорезывания
ягодиц их захватывают
руками так, чтобы
большие пальцы обеих
рук располагались на
прижатых к животу бедрах
плода, а остальные
Четыре пальца обеих рук
На поверхности крестца.
По мере рождения
туловища акушерка
перемещает пальцы
рук вверх по спине,
постепенно
продвигая руки к
половой щели
Тракций при этом не
делают
-
-
Плод рождается до пупочного кольца,
затем до нижних углов лопаток
При прорезывании плечевого пояса
ручки обычно выпадают сами. Если
ручки не рождаются самостоятельно, то
не меняя положение рук отклоняют
туловище книзу, при этом передняя ручка
выходит из-под лона, затем поднимают
туловище вверх и происходит рождение
заднего плечика
- одновременно с рождением плечевого
пояса выпадают ножки плода
- после этого в глубине половой щели
появляются подбородок, рот, нос плода.
Пособие по Цовьянову при
ножных предлежаниях
Цель: не дать выпасть ножкам до
полного раскрытия шейки матки
Условия: женщина в родильном зале
Техника
стерильная пеленка на
наружных половых органах
ладонь, приложенная к
вульве, препятствуют
преждевременному
выпадению ножек из
влагалища.
- плод во время потуги как бы
садится на корточки и
образует смешанное
ягодичное предлежание
- противодействие
рождающимся ножкам
следует оказывать до тех
пор, пока не наступило
полное раскрытие маточного
зева
-
Признаки полного открытия
маточного зева
- сильное выпячивание промежности
- зияние заднепроходного отверстия
- частые и энергичные потуги.
Ручное пособие по Цовьянову не всегда
предупреждает выпадение ножек,
запрокидывание ручек и затруднения при
выведении ручек (плечевого пояса) и
головки плода.
Классическое ручное
пособие
Показания: рождение плечевого пояса и
головки не совершается в течение 2-3
мин.
Цель: освобождение ручек и головки.
Условия: плод родился до нижнего угла
лопаток.
Техника
Первой освобождают заднюю
ручку
Каждую ручку освобождают
одноименной рукой
Обе ножки захватывают за
голени рукой и отводят их
вверх и в сторону
противоположного пахового
сгиба матери.
Пальцы скользят вводят спинки
доходят до локтевого сгиба,
верхней трети предплечья.
«умывательным» движением
освобождают ручку
-После освобождения
задней ручки туловище
плода поворачивают на 180
(обеими руками, захватывают
туловище плода в области
грудной клетки вместе с
выведенной ручкой)
- Поворот делают так, чтобы
спинка прошла под
симфизом.
-Вторую ручку освобождают
так же, как и первую.
Освобождение головки
- Во влагалище вводят руку,
которая освобождала вторую ручку
плода
- Плод сидит верхом на
предплечье, указательный палец
вводят в ротик плода
- Извлечение производится
наружной рукой.
- Указательный и средний пальцы
вилообразно располагают по бокам
шеи
- Наружной рукой производят
влекущее движение плода
Вначале тракции кзади (книзу),
затем кпереди (кверху)
Течение третьего периода
Третий период ведут в зависимости от
акушерской ситуации, так как он не
отличается от родов в головном
предлежании.