Дата поступления заявления «____» 200___ г

Дата поступления заявления «____» _______________ 20____ г.
Заявление принял(а) и
паспортные данные проверил(а):
____________________________________
(название Филиала/Отделения)
__________________________________
( Ф.И.О. сотрудника)
________________
(подпись)
ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОТРУДНИКОМ БАНКА
В АКБ «НРБанк» (ОАО)
Анкета-заявка на получение овердрафта
1. ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ:
Фамилия
Имя, Отчество
Если Ф.И.О. менялись, укажите
прежние и причину изменения
Дата рождения
Гражданство
Место рождения
Паспорт
номер
дата выдачи
выдан (кем)
код подразделения
Адрес постоянной регистрации (включая индекс)
Телефон по адресу регистрации
Время регистрации в регионе
проживания
Адрес фактического проживания


менее 1 года

1-3 года

3-5 лет
более 5 лет
(включая индекс)
(если не совпадает с адресом регистрации)
Телефон по адресу проживания
ИНН
Мобильный телефон
Водительский стаж (полных лет и месяцев)
серия
номер
дата выдачи
действительно до
Водительское удостоверение
Образование
Семейное положение





среднее, в том числе специальное
2 и более высших
холост / не замужем

женат / замужем
брачный контракт
Фамилия, Имя, Отчество
Дата рождения


неполное высшее

высшее
ученая степень
разведен (а)

вдовец / вдова
Укажите следующие данные супруги/супруга:
Гражданство
Место рождения
Паспорт
номер
дата выдачи
выдан (кем)
Адрес постоянной регистрации
код подразделения
(включая индекс)
Адрес фактического проживания
(включая индекс)
Телефон
Телефон
Служебный тел.
Число лиц, находящихся на
иждивении
всего
Мобильный тел.
из них детей:
1
2. СЛУЖЕБНЫЕ ДАННЫЕ:
Наименование организации
Местонахождение организации (включая индекс)
Фактический адрес организации (включая индекс)
Служебный телефон
Отраслевая принадлежность
Факс








Тип организации
Характер Вашей деятельности
Банковское дело/финансы
Добывающая
промышленность (кроме
ТЭК)
Здравоохранение
Издательская деятельность
Культура
Коммунальное хозяйство
Легкая и пищевая
промышленность
Машиностроение
коммерческая:





да









E-mail
Муниципальное и
федеральное управление
Наука
Образование
Общественное питание
Правоохранительная система
Риэлтерская деятельность
Сельское хозяйство
СМИ, реклама, PR-агентства
Строительство, производство
стройматериалов
с участием
государства:
нет











Телекоммуникации
Торговля оптовая
Торговля розничная
Транспорт
Туризм
ТЭК
Химия
Юридические услуги
Иное (укажите)
_________________________
с участием
иностранного
капитала:
да
нет


участие в основной деятельности

вспомогательный
тех./персонал

бухгалтерия, финансы и
планирование
кадровая служба и
секретариат

реклама и маркетинг

юридическая служба
да
нет
телекоммуникации и программно адм.-хозяйственная и  служба безопасности
техническое обеспечение
транспортная служба
Стаж работы на этом месте (полных лет)
Стаж работы в этом направлении деятельности (полных лет)
Должность
Характер должности


не руководящий
работник
руководитель/зам.
руководителя
подразделения

руководитель/зам.
руководителя
организации

индивидуальный
предприниматель
3. ФИНАНСОВЫЕ ДЕТАЛИ:
Сумма среднемесячного дохода по основному месту работы
Периодичность выплаты


Форма документа, подтверждающего доход
Другие регулярные доходы (из расчета на месяц)
форма 2-НДФЛ/форма 3-НДФЛ/налоговая декларация _____________________
форма Банка
Источник
Сумма
Валюта
1.
2.
3.
4.
5.
Ожидается ли изменение размера Ваших доходов?
Дайте объяснения по изменениям размера Ваших доходов:
Общая сумма Ваших личных среднемесячных расходов
Общая сумма среднемесячных доходов Вашей семьи
Общая сумма среднемесячных расходов Вашей семьи
4. ИНФОРМАЦИЯ О СОБСТВЕННОСТИ:

Есть ли у Вас недвижимость в собственности?
да

Нет
(укажите ниже)
Тип недвижимости
Индивидуальный дом
(особняк, коттедж)
Способ получения




покупка
Время
владения, лет
Общая площадь
Адрес объекта недвижимости
кв. м:
строительство
приватизация
наследство/ дар
2
Квартира в многоквартирном доме
Дача (земельный участок
со строением)







кв. м:
покупка
кооп. строительство
приватизация
наследство/ дар
Строения (кв. м ):
покупка
кооп. строительство
Участка (соток):
наследство/ дар

Есть ли у Вас автомобиль в собственности?

да
нет
(укажите ниже)
Марка и модель
Год выпуска
Способ получения

наследство/ дар

покупка в автосалоне

покупка на вторичном рынке
5. КРЕДИТЫ ОТ БАНКОВ, РАБОТОДАТЕЛЯ И ДРУГИХ ОГАНИЗАЦИЙ:


получал(а) кредиты ранее и погасил(а)
имею действующие кредиты на дату подачи заявления


не получал(а) кредиты ранее
отказываюсь от предоставления информации
6. ИНФОРМАЦИЯ О ДЕЙСТВУЮЩИХ И ПОГАШЕННЫХ КРЕДИТАХ/ПОРУЧИТЕЛЬСТВАХ НА ДАТУ ПОДАЧИ АНКЕТЫ--ЗАЯВКИ:
А
Кредитор
Сумма и валюта кредита
Цель кредита
Дата получения
Дата погашения
Сумма ежемесячного платежа
Непогашенная задолженность
в т.ч. просроченная
Б
Кредитор
Сумма и валюта кредита
Цель кредита
Дата получения
Дата погашения
Сумма ежемесячного платежа
Непогашенная задолженность
в т.ч. просроченная
В
Поручительство: (Кредитор)
Сумма и валюта кредита
Цель кредита
Дата получения
Дата погашения
Сумма ежемесячного платежа
Непогашенная задолженность
в т.ч. просроченная
(укажите какие)
7. НАЛИЧИЕ СЧЕТОВ В БАНКАХ-РЕЗИДЕНТАХ РФ (ВКЛЮЧАЯ АКБ «НРБАНК» (ОАО))
Есть ли у Вас в счет(а) банкахрезидентах РФ (включая АКБ
«НРБанк» (ОАО))?
 да
 нет
укажите номер(а) Вашего(их) счета(ов) и наименование банка (полное
или сокращенное):
№________________________________________________
наименование______________________________________
№________________________________________________
наименование______________________________________
______________________________________
8. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
Находитесь ли Вы в настоящее время под судом или следствием?
 да
3
Были ли Вы когда-нибудь приговорены судом к какому-либо наказанию?
Есть ли у Вас обязательства по уплате алиментов?
Существуют ли или существовали в прошлом решения суда об ограничении Вашей
дееспособности или об установлении над Вами опекунства?







нет
да
нет
да
нет
да
нет
Если Вы ответили «Да» на любой из вопросов, предоставьте дополнительную информацию в письменном виде:
____________________________________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________________________________
____
Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении мне Овердрафта по банковской карте:
 VISA Electron
 VISA Classic
 VISA Gold
Банковский счет для расчетов по банковской карте №_______________________________________
 Первичное установление лимита овердрафта
 Изменение лимита овердрафта
Лимит овердрафта
(цифрами)
(прописью)
Валюта Овердрафта
 USD  RUR
(прописью)
(нужное отметить)
О принятом решении о выдаче кредита прошу уведомить меня по телефону: ________________________
(указать номер телефона)
Прошу рассматривать настоящую Анкету-заявку как мое согласие на заключение Договора о предоставлении физическому лицу
кредита в виде овердрафт по банковскому счету с АКБ «НРБанк» (ОАО) (далее-Банк) в пределах Лимита овердрафта, определенного Банком.
Я гарантирую, что все сведения, содержащиеся в настоящей Анкете-заявке, а также все предоставленные мной
документы действительны на момент подписания Анкеты-заявки.
Я не возражаю против проверки и перепроверки в любое время АКБ «НРБанк» (ОАО) всех сведений, содержащихся в Анкете-заявке, в том
числе информацию полученную АКБ «НРБанк» (ОАО) от третьих лиц и согласен на обработку моих персональных данных в объеме,
предусмотренном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в указанных целях ручным способом и/или с
использованием технических средств. Настоящее согласие носит бессрочный и безотзывный характер.
Я выражаю свое  - согласие  -не согласие на предоставление банком в Бюро кредитных историй информации обо мне и принятых
мной обязательствах по Договору о предоставлении овердрафта по банковскому счету, предусмотренной ст. 4 Федерального закона от 30.12.2004
№218-ФЗ «О кредитных историях», а также на получение и проверку сведений обо мне из Бюро кредитных историй.
Я выражаю свое  - согласие  -не согласие на получение и проверку сведений обо мне из Бюро кредитных историй.
Я подтверждаю, что уведомлен об условиях предоставления испрашиваемого кредита, в т.ч. о порядке его погашения, полной стоимости
кредита.
Я не возражаю против хранения копий предоставленных мною документов и оригинала настоящей Анкеты-заявки у Банка, даже если
договора не будут заключены.
Я согласен, что подача мною к рассмотрению настоящей Анкеты-заявки, а также возможные расходы (на оформление необходимых
документов, на проведение экспертизы и т.п.) не влекут за собой обязательства Банк заключить договор или возместить понесенные мною расходы.
Я обязуюсь письменно уведомлять Банк о любых изменениях данных, указанных в настоящей Анкете-заявке, в срок не позднее 5 рабочих
дней с момента вступления изменений в силу.
Подпись Заявителя ___________________
Дата «_____» _____________ 20___ г.
4