Дифтерия

Ташкентская Медицинская
Академия
лекция для студентов 5 курса
медико-педагогического
факультета на тему:
Дифтерия
Кафедра инфекционных и детских
инфекционных болезней с курсом
эпидемиологии
Дифтерия – это
острое инфекционное заболевание,
вызываемое токсигенными штаммами
коринебактерий дифтерии и
характеризующиеся воспалительным
процессом с образованием фибринозной
пленки на месте внедрения возбудителя,
явлениями общей интоксикации в
результате поступления в кровь
экзотоксина и обуславливающее
тяжелые осложнения по типу
инфекционно- токсического шока,
миокардита, полиневрита и нефроза.
Дифтерийная палочка
Corynebacterium
diphtheriae.
Прямые палочки с
булавовидными
утолщениями на
концах. Располагаются
в виде букв V ,X
Продуцируют сильный
экзотоксин.
Этиология дифтерии
• Возбудитель – Сorynebacterium diptheriae- тонкая изогнутая
•
•
•
•
•
палочка с булововидными утолщениями на
концах,неподвижная, спор, капсул не образует, Гр +, хорошо
окрашивается анилиновыми красителями.
В мазках распологается парами в виде букв Y, X.
Устойчив во внешней среде,хорошо переносит
высушивание, низкие температуры, долго сохраняется на
предметах больных. При кипячении погибает через 1
минуту, в дез растворах через 10 минут.
Для культивирования используют среды, содержащие
животный белок. Селективные среды- Леффлера
,Клауберга.
Выделяет экзотоксин, обуславливающий общие и местные
проявления болезни.
Различают 3 варианта палочки – gravis, mitis, intermedius.
Эпидемиология дифтерии
• Источник инфекции - больной, бактерионоситель
•
•
•
•
•
•
токсигенной коринебактерии дифтерии.
Заболевание передаетс воздушно- капельным путем.
Возможно передача контактно- бытовым, через 3-е
лицо, алиментарным, через поврежденную кожу или
слизистые.
Воспримичивость к дифтерии- 0,2 , грудные дети
относительно невоспримчивы.
Наибольшая воспримчивость среди детей от 3 до 7 лет.
Сезонность - осенне - зимняя.
Иммунитет антитоксический, достаточно напряженный,
но нестойкий. Возможны повторные заболевания
Патогенез дифтерии
• Входные ворота инфекции - слизистые ротоглотки и дыхательных
•
•
•
•
•
•
•
путей, поврежденная кожа, коньюнктива глаз, половые органы.
На месте входных ворот происходит размножение возбудителя и
выделение экзотоксина и др. Токсинов
( нейраминидазы, гиалуронидазы).
Под воздействием токсина происходит коагуляционный некроз
эпителия, повышение проницаемости сосудов, отек тканей.
Выпотевание богатого фибриногеном экссудата и превращение
его в фибрин под действием тромбокиназы. Образуется
фибринозная пленка - характерный признак дифтерии.
Общий токсикоз связан с проникновением в кровь токсина.
Большое значение имеет предварительная сенсибилизация
организма различными заболеваниями.
Возникновение осложнений связано с фиксацией токсина и
проникновением его в ткани.
Морфология дифтерийной пленки
• Фибринозное воспаления при дифтерии может быть:
Крупозным – возникает при локализации процесса в
дыхательных путях ( гортань, трахея), где слизистая содержит
слизь и покрыта однослойным цилиндрическим эпителием.
Фибринозная пленка расположена поверхностно и легко
отделяется от подлежащей ткани.
Дифтеритическим – возникает при локализации процесса в
ротоглотке, поражение более глубокое, фибринозный налет
проникает в подлежащие ткани, пленка плотно спаяна с ней.
проникновение токсина вглубь по лимфа сосудам проводит к
отеку слизистых. В лимфаузлах также возникает воспаление,
полнокровие, отек, который распространяется на подкожную
клетчаткуи и может достигать значительных размеров.
Патоморфология осложнений при
дифтерии
• При токсических формах дифтерии ротоглотки на 1-2
•
•
недели болезни развивается миокардит . Сердце
увеличивается в размере, становится дряблым,
отмечаются дегенеративные изменения мышечных
волокон, в интерстициальной ткани образуются
клеточные инфильтраты.
Морфологические изменения в почках – это дистрофия
дистальных и проксимальных канальцев, а также
воспалительный отек, лимфоцитарная инфильтрация
межуточной ткани. Функция почки не нарушается.
Поражение периферических нервных стволов по типу
паренхиматозного неврита. Развиваются
дегенеративные изменения в миелиновой и
шванновской оболочке, частично поражаются осевые
цилиндры. В результате лечения утраченные функции
полностью восстанавливаются
Клиническая классификация дифтерии
•
•
•
•
•
•
•
•
Дифтерия ротоглотки
Локализованная форма: островчатая, пленчатая
Распространненая форма
Токсическая форма – 1 ст. 2 ст. 3 ст.
Геморрагическая
Гипертоксическая
Дифтерия дыхательных путей ( дифтерийный круп)
дифтерийный круп локализованный( дифтерия
гортани)
дифтерийный круп распространненый.
дифтерийнный ларинготрахеит
дифтерийнный ларинготрахеобронхит.
Дифтерия носа.
Дифтерия глаз
Дифтерия кожи
Дифтерия половых органов
Клиника дифтерии ротоглотки
• Составляет 90-95% всех случаев дифтерии.
• Инкубационный период – от 2 до 7 дней.
•
•
Локализованная форма дифтерии
Встречается чаще у привитых, характеризуется
налетами, расположенными только на небных миндалинах в
виде островков( островчатая), или сплошь покрывает всю
миндалину( пленчатая). Начало заболевания острое,
температура тела повышается до 38-39˚С, общее состояние
нарушено умеренно, боли в горле при глотании
незначительные, умеренная гиперемия миндалин.
Налеты в первые 1-2 дня нежные,тонкие, а в дальнейшем
принимают характер пленок с гладкой блестящей
поверхностью беловато-желтоватого цвета. Налеты плотно
спаяны с подлежащей тканью, при попытке снять, слизистая
кровоточит. На месте налета образуются новые.
Тонзиллярные лимфаузлы не увеличены.
Течение гладкое, при своевременном лечении на 6-7 день
налеты исчезают. Исход болезни благоприятный.
Дифтерия (ротоглотки) зева
•
Дифтерия
(ротоглотки) зева,
локализованная
форма, пленчатый
налет на левой
миндалине.
Распространенная форма
дифтерии ротоглотки
• Характеризуется умеренно выраженной общей
•
•
•
•
•
интоксикацией: больной вял, адинамичен, аппетит снижен,
температура тела 39˚С и выше, боли в горле при глотании.
Налеты более массивные, сплошь покрывают обе
миндалины, распространяются на дужки, заднюю стенку
глотки, язычок.
Тонзиллярные лимфаузлы умеренно увеличены, слегка
болезненны.
Отека нет ни в ротоглотке ,ни на шее.
При своевременной терапии в течении3-4 дней общее
состояние улучшается, налеты отторгаются, на их месте
образуются поверхностные некрозы, которые постепенно
эпителизируются.
Осложнения очень редки, исход благоприятный.
Формы дифтерия (ротоглотки) зева
Локализованная дифтерия зева.
Фибринозной пленкой покрыты
только миндалины. Вначале нале
ты появляются островками на одной
миндалине, в дальнейшем обычно
распространяясь на обе. Фибринозная
пленка цвета слоновой кости либо
серовато-желтая, складчатая, с четко
очерченным краем, окружена узким
ободком воспаленной ткани.
Токсическая дифтерия зева. При этом
пленки бывают тонкими и
прозрачными, особенно по краям,
более давние налеты приобретают
серовато-желтый, а в случае
кровоизлияния в пленку — зеленый
или черный цвет. Пленка плотно
спаяна с тканями и с трудом
отделяется, обнажая кровоточащую
поверхность. Слизистая в
этом случае не изъязвляется, а на
месте удаленной пленки через 24 часа
появляется новая. Ткань зева отечна.
Токсической дифтерия зева. Пленка быстро
распространяется за пределы
Токсическая форма дифтерии
ротоглотки
• Возникает чаще у непривитых лиц.
• Заболевание развивается сразу как тяжелая форма.
• Температура тела повышается до 39-40˚С, выражены симптомы
общей интоксикации: общая слабость, головная боль, озноб, боли
в горле при глотании. Тонзиллярные лимфаузлы заметно
увеличены, болезненны при пальпации, диффузный отек и
гиперемия ротоглотки, на миндалинах желеобразный
полупрозрачный налет.
• На 2-3 день клиническая картина становится типичной: больной
лежит, очень бледен, рот приоткрыт, дыхание хриплое,
сукровичное отделяемое из носа, голос сдавленный, речь
невнятная.
• Шея утолщена за счет выраженного отека шеи. В зависимости от
выраженности и распространенности отека различают 3 степени
тяжести – 1 степень- отек до середины шеи, 2 степень- отек до
ключицы, 3 степень- отек ниже ключицы.
• Ротоглотка в разгар болезни, резко отечна, миндалины
увеличены, соприкасаются, на обеих миндалинах толстые,
грязно-серые налеты, распространяющиеся на дужки, язычок,
боковую и заднюю стенку глотки. Налеты плотные, снимаются с
Дифтерия зева, токсическая форма
•
Отек мягкого неба,
зева, миндалин.
Плотный
фибринозный налет
Дифтерия зева, токсическая форма
• Отек подкожной
шейной клетчатки
Дифтерийный круп
Фибринозное воспаления при
дифтерии может быть:
Крупозным – возникает при
локализации процесса в
дыхательных путях ( гортань,
трахея), где слизистая содержит
слизь и покрыта однослойным
цилиндрическим эпителием.
Фибринозная пленка
расположена поверхностно и
легко отделяется от
подлежащей ткани
Дифтерия дыхательных путей
( дифтерийный круп)
• 1 стадия - крупозного кашля или дисфоническая• Заболевание начинается с умеренного повышения температуры (до
•
•
•
•
•
38˚С), недомогания,снижения аппетита, сухого кашля, осиплости голоса.
В дальнейшем все эти признаки нарастают, кашель становится
приступообразным, грубым, лающим, голос хрипловатым,сиплым.
2 стадия -стенотическаяВедущий симптом- затрудненное шумное стенотическое дыхание с
удлиненным вдохом с втяжением податливых мест грудной клетки. Голос
афоничный, кашель беззвучный. Ребенок мечется, не ест, не спит. Лицо
выражает страх и тревогу, покрыто холодным потом, разлитой цианоз губ
и н/г треугольника.
3 стадия - асфиксическая –
Дыхание становится менее шумным, уменьшается втяжение падатливых
мест грудной клетки, ребенок как бы успокаивается, появлется апатия,
сонливость, усиливается цианоз, конечности холодные, пульс
нитевидный, дыхание поверхностное, аритмичное. Смерть наступает
от асфиксии. При своевременном лечении процесс может быть
остановлен через 18-24 часа.
Дифтерия носа
• Часто встречается у детей раннего возраста и даже у новорожденных.
• Заболевание начинается постепенно.
•
•
•
•
При нормальной или субфебрильной температуре и
удовлетворительном общем состоянии появляется затруднение носового
дыхания, сукровичные выделения из одной половины носа. Затем
выделения становятся слизисто-гнойными или кровянисто-гнойными.
На кожа входа в нос, на верхней губе, на щеке возникают эскориации.
При риноскопии выявляется сужение носовых ходов, отек слизистой.
В зависимости от характера изменений различают 2 формы:
Катарально- язвенная форма - эрозии, язвочки, корочки.
Пленчатая форма - плотные беловато-серые пленки, спаянные со со
слизистой.
Характерно односторонность поражения, но при отсутствии лечения
может быть двусторонним.
Дифтерия носа
Плотные фибринозные
пленки в носовых
ходах.
Дифтерия редких локализаций
• Дифтерия глаз - фибринозный налет локализуется на
•
•
•
•
коньюнктиве века, иногда распространяется на глазное яблоко.
Глазная щель сужена, веки отечны,, отделямое из
коньюнктивального мешка скудное, иногда кровянистое. Процесс
односторонний. Общее состояние не нарушается.
Дифтерия кожи - развивается только при ее повреждении.
Характерно появление плотной фибринозной пленки и отечности
вокруг царапин, ран, опрелостей.
У девочек фибринозные пленки могут локализоваться на
слизистых наружных половых органов - дифтерия половых
органов
У новорожденных возможна дифтерия пупочной раны.
Комбинированная форма дифтерии - часто встречается у
непривитых.
Наиболее часты сочетание токсической формы дифтерии
ротоглотки с дифтерией гортани или носоглотки, редких форм с
дифтерией ротоглотки или носа.
Осложнения дифтерии
• Самым ранним осложнением является нефротический синдром,
возникающий на высоте интоксикации. В моче обнаруживаются высокая
протеинурия, цилиндриурия при небольшом числе эритроцитов и лейкоцитов.
• Миокардит возникает на 5-20 день болезни – увеличиватся границы сердца,
тоны приглушены, брадикардия, ритм галопа, боли в животе, рвота,
предчувствие и страх смерти.
• Периферические параличи: ранние и поздние.
• Ранние на 2- ой неделе болезни, чаще паралич мягкого нёба – больной
поперхивается во время еды, голос гнусавый, жидкая пищп выливается через
нос. Небная завеска неподвижна.
Может быть птоз век, косоглазие, паралич аккомодации (двоение предметов,
невозможность читать).
• Поздние параличи возникают на 4-й,5-й,6- ой неделе по типу
полирадикулоневритов и характеризуется вялыми параличами
(атония, арефлексия, атрофия). Параличи постепенно проходят через 2-3
месяца.
Диагностика дифтерии
• Клинические признаки – наличие плотной
•
•
фибринозной пленки, расположенной на месте
поражения, слабо выраженные боль и воспаление,
увеличение лимфаузлов, плотные на ошупь,
умеренно болезненные, величина отека шейной
клетчатки.
Бактериологическое исследование - посев
материала на элективную теллуритовую среду
Клауберга – ответ через 48-72 часа, с определением
токсигенности.
Серологическое исследование- специфические
антитела в сыворотке крови методами РА,
РПГА,ИФА,
Лечение дифтерии
• Введение высокоочищенной лошадиной
•
•
•
•
•
•
•
гипериммунной сыворотки “Диаферм 3 “ по методу
Безредка. Дозу и курс лечения определяют в
зависимости от формы болезни.
Антибиотики-(пенициллин, лендацин,дурацеф,
вильпрафен и др.)
Для уменьшения интоксикации и улучшения
гемодинамики вводят гемодез, реополиглюкин и др..
Для коррекции кислотно-основного состояния вводят
4% соды.
При токсических формах показаны ГКС.
Для профилактики ДВСиндрома – гепарин.
Строгий постельный режим.
Лечение осложнений.
Лечение бактерионосителей
• Так как длительное бактерионошение
•
•
•
наблюдается у ослабленных лиц, страдающих
хроническим заболеваниями ЛОР органов
рекомндуется общеукрепляющая терапия и
санация хронических очагов инфекции.
Назначаются витамины, полноценное питание.
Антибиотики тетрациклинового ряда в
течение 7 дней.
Вакцина “Кодивак”
Профилактика дифтерии
• Активная иммунизация наиболее широко
•
•
•
•
распространнеными вакцинами:
Вакцина АКДС, состоящая из смеси дифтерийного и
столбнячного анатоксинови, взвеси убитых
коклюшных микробов.
Вакцина АДС - анатоксин, содержащий дифтерийный
и столбнячный анатоксины.
Вакцина АДС-М отличается уменьшенным
содержанием антигенов дифтерийного и столбнячного
анатоксинов.
Зарубежные вакцины:
Тетракок 05 ( Пастер Мерье,
Франция) для профилактики дифтерии, коклюша,
столбняка и полиомиелита.
Вакцина “Имовакс Д.Т.Адюльт” (Пастер Мерье,
Франция) для профилактики дифтерии и столбняка.