Лекция 6 Сосудистые заболевания головного мозга Лектор проф.Рахимбаева Г.С.

Лекция 6
Сосудистые заболевания головного
мозга.
Инсульты: этиология, патогенез,
патоморфология, клиническое
течение и принципы лечения.
Лектор проф.Рахимбаева Г.С.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЦВЗГМ
I. Доинсультные ЦВЗ
1. ВСД
2. Начальные проявления НКГМ
3. ДЭ
4. ПНМК
5. Малые инсульты
II. О Н М К
Ишемические
1. Тромбоз
2. Тромбоэмболия
3. Эмболия
4. Атромботические
Геморрагические
1. Паренхиматозные
2.Субарахноидальные
3.Субарахноидальнопаренхиматозные
4.Вентрикулярные
III. Х Н М К
1. В стадии компенсации
2. В стадии субкомпенсации
3. В стадии декомпенсации
Определение инсульта
 Инсульт - синдром острого сосудистого
поражения
мозга,
очаговыми
представленный
неврологическими
и
общемозговыми симптомами, сохраняющимися
не
менее
24
часов
или
заканчивающийся смертью больного в
эти или более ранние сроки.
Причины смертности
в России
 болезни с-мы кровообращения
56,9%
 в том числе
 ИБС
28%
 цереброваскулярные болезни
20,1%
Бокерия Л.А., 2007
Исход ишемического инсульта
выздоровление
летальный исход
37-40%
11-13%
80%
инвалидность
Национальный регистр России, 2006
ФАКТОРЫ РИСКА:
1.Наследственная
предрасположенность
2.Недостаточность физической активности – гиподинамия.
3.Алиментарный фактор (употребление большого количества поваренной
соли, жирная
пища,
ограничение овощей)
4. Курение
5. Психо-эмоциональный фактор
6. Экологический фактор
7.Инфекционные
болезни
интоксикации.
и
Наличие нескольких из выше
указанных факторов у одного и того
же лица значительно ускоряет
развитие
цереброваскулярных
заболеваний.
ЭТИОЛОГИЯ ИНСУЛЬТОВ
1. Атеросклероз
2. Гипертоническая болезнь.
3.Сочетание атеросклероза с артериальной гипертензией.
4. Симптоматическая гипертензия.
5.Артериальная гипотония (гипотензия).
6. Болезни крови.
7. Патология сердца.
Инфекционные
и
аллергические
васкулиты:
а)сифилитические;
б)ревматические;
в)другие инфекционно-аллергические и
коллагенозные васкулиты.
9.Токсические поражения сосудов мозга:
а)экзогенные; )эндогенные
10. Сдавление артерий и вен (при заболеваниях позвоночника, опухолях и др.)
8.
В 80% случаев инсульт имеет ишемический генез,
при этом в 50% причиной являются поражения
брахиоцефальных ветвей аорты
Системные заболевания
Врожденная патология
• Патологические
деформации
• Атеросклероз – 80%
• Неспецифичекий аортоартериит – до 5%
• Фибромускулярная
дисплазия - 1%
• Транспозиции и
диспозиции
брахиоцефальных
ветвей аорты.
ОКОЛО 80% ТИА И ИНСУЛЬТОВ ПРОИСХОДЯТ
В РЕЗУЛЬТАТЕ МИКРОЭМБОЛИИ
Сердечные эмболии в среднем
только в 15% случаев являются
причинами ишемического
Частота ежегодных повторных
инсультов достигает 9-10 %
В течение 5 лет
повторный инсульт развивается
у 24-45% больных
перенесших инсульт
Большинство превращаются в стойких инвалидов.
Из них 15-17% нуждаются в посторонней помощи
Обновлено: 14.03 16:47
ИШЕМИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ
 атеротромботический
 эмболический
(кардиоэмболический,
тромбоэмболический, жировая эмболия,
газовая эмболия, эмболия околоплодными
водами)
 гемодинамический
 лакунарный
 гемореологическая микроокклюзия
Ишемические инсульты
Атеротромботический инсульт
 связан
с
атеросклеротическим
поражением
церебральных
или
прецеребральных сосудов. Растущая
атерома сужает сосуд и способствует
формированию тромба, вызывающего
закупорку сосуда.
МР - ангиография
Признак турбуленции
Стеноз ВСА
в устье 70%
МР – ангиография
Ишемические инсульты
ЭМБОЛИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ
 мерцательная аритмия
 кардиомиопатии
 пристеночный
тромб при инфаркте
миокарда
 бактериальный эндокардит
 миксома предсердия
Субстраты эмболии сосудов
мозга






агрегаты тромбоцитов
агрегаты эритроцитов
кусочки кальция
кристаллы холестерина
части атеромы
сгустки фибрина
Ишемические инсульты
Гемодинамический инсульт
 возникает
на
стенозирующего
магистральных
фоне
грубого
поражения
артерий
условиях резкого падения АД.
в
Ишемические инсульты
Лакунарные инфаркты
 Наиболее
частая
гипертоническая
патия,
эмболия,
ческое поражение.
их
причина-
микроангио-
атеросклероти-
Ишемические инсульты
Гемореологическая микроокклюзия
 причина
её
реологии крови,
в
изменении
приводящем
к окклюзии микроциркулятор-
ного русла.
Патоморфология ишемических
инсультов
При ИИ развиваются инфаркты, т.е.
очаговые некрозы мозга. Инфаркты могут
быть от микроскопических до обширных
размеров.
Инфаркты мозга бывают:
 белыми (серыми)
 красными
 смешанными
Патоморфология
 Белые инфаркты составляют 85-
90%, характеризуются дряблостью,
набуха-нием
и
побледнением
вещества мозга, стушеванностью
границ. В дальней-шем происходит
ограничение очага, увеличивается
дряблость, и вещество мозга в области
инфаркта
превращается
в
бесструктурную крошащуюся массу
серого цвета.
Патоморфология
Обширный белый инфаркт в коре, белом веществе
и подкорковых узлах.
 Красные инфаркты (составляют
1-5%)
бывают
обычно
небольших размеров, развиваются только в сером веществе
мозга, чаще всего в коре, реже –
в подкорковых узлах. В белом
веществе они не встречаются.
 Развитию красного инфаркта
всегда предшествует ишемия,
затем присоединяется кровоиз-
лияние
ткань.
в
ишемизированную
Патоморфология
Красный инфаркт в области коры
надкраевой извилины.
Патоморфология
 Смешанные инфаркты такие,
которые
на
одних
участках
являются белыми (серыми), на
других – красными.
Патоморфология
Смешанный инфаркт в бассейне левой
средней мозговой артерии
Общие патофизиологические механизмы
поражения головного мозга при ОНМК
1.Снижение мозгового кровотока или
кровоизлияние;
2. Локальные воспалительные реакции
головного мозга;
3.Глутаматная эксайтотоксичность;
4.Внутриклеточное накопление кальция;
5
- активация
ферментов;
внутриклеточных
6 - повышение синтеза NО и развитие
оксидантного стресса;
7 - экспрессия генов раннего реагирования;
8 - отдаленные последствия ишемии;
9 - апоптоз.
Транзиторные ишемические атаки
(ТИА)
 преходящие минутные, часовые, но
не
более 24 часов, приступы речевых
нарушений, парезов, онемений руки и/или
ноги, нарушения зрения, походки и статики
и др.
ИНСУЛЬТ РАЗВИВАЕТСЯ
БЕЗ ПРЕДВЕСТНИКОВ
У 50 - 70% ПАЦИЕНТОВ
ИНСУЛЬТ ИШЕМИЧЕСКИЙ .
Составляет
71%
всех
инсультов.Из них:
3% - эмболии
32% - тромбозы
65%-нетромботические ишемии.
a.Cerebri media
a.Cerebri posterior
Просвет сосуда
тромб
бляшка
a.Cerebri anterior
А.cerebellaris
Anterior inferior
A basillaris
А.cerebellaris
Posterior inferior
a.Carotis interna.
Бак. эндокардит
a. vertebralis.
фибрилляция желудочков
тромб
a.Carotis communis
Стенз митрального
клапана
Пристеночный тромб
тромб
Инфаркт миокарда
В бассейне А. cerebri anterior
спастический парез ноги
лобная атаксия
расстройства чувствительности
гемиспазм лица
Лобная психика, апраксия
В бассейне А. cerebri media
 Астереогнозия
 Аутотопагнозия
 Слуховая агнозия
 Апраксия
 Агнозия
 Сенсомоторная
афазия
В бассейне А. cerebri posterior
 Зрительная
агнозия
 Алексия
 Таламический
синдром
 Альтернирую-
щий синдром
Вебера
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
кровоизлияние в мозг (50-60%) -
обусловлено
болезнью
или
гипертонической
симптоматической
артериальной гипертензией.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ
 Паренхиматозные (латеральные и медиаль-ные)
 субарахноидальные
 желудочковые
 паренхиматозно-субарахноидальные
 паренхиматозно-желудочковые
 субдуральные
Патоморфология
геморрагических инсультов
 Кровоизлияния по типу гематомы –
кровоизлияния,
образованием
сопровождающиеся
полости,
содержащей
жидкую кровь или кровяные сгустки,
составляют
основную
геморрагических инсультов (85%).
массу
Наиболее частая локализация
гематом:
 стриопаллидарная область (40%)
 область внутренней капсулы (16%)
 область зрительного бугра (10%)
 мозжечок (6-10%).
Патоморфология
Кровоизлияние типа гематомы в области
подкорковых узлов.
Патоморфология
Морфология геморрагических инсультов
Кровоизлияния
по
типу
геморрагического
пропитывания
–
встречаются
в
15%
геморрагических инсультов. Механизм развития
- диапедез из мелких артерий, вен и капилляров,
реже
их
эндоваскулитах
разрыв.
Наблюдаются
головного
при
мозга
(диабетических, алкогольных, токсических)
Патоморфология
Кровоизлияние по типу геморрагического
пропитывания в зрительном бугре
Острое нарушение кровоснабжения
головного мозга
Геморрагический
Ишемический
Патанатомическая картина
геморрагического инсульта
Другие причины:
аневризмы
ангиомы
атеросклероз
васкулиты (ревматизм)
инфекции
интоксикации
заболевания крови
опухоли
Микроаневризма
артериола
Субарахноидальное
кровоизлияние
геморрагические инсульты
Паренхиматозные кровоизлияния
 Общемозговые симптомы
 менингеальные симптомы
 локальный неврологический
дефицит
 В зависимости от расположения
по отношению к внутренней
капсуле
паренхиматозные
кровоизлияния подразделяются
на медиальные и латеральные.
геморрагические
инсульты
Паренхиматозные кровоизлияния
медиальные
латеральные
геморрагические инсульты
Субарахноидальное кровоизлияние
 разрыв внутричерепной аневризмы
 расслоение внутричерепной артерии
 геморрагический диатез
 тромбоз мозговых вен
 травма
геморрагические инсульты
Желудочковые кровоизлияния
 сознание нарушается вплоть до глубокой
комы
 выраженные нарушения дыхания
 сердечно-сосудистой деятельности
 нарушение
терморегуляции
гипертермия – свыше 41,5 – 42 С).
(резкая
ДИАГНОСТИКА ОНМК
 1-этап: отграничивают инсульт от
других
острых
состояний,
связанных с поражением мозга.
 2-этап:
устанавливают
характер
самого инсульта — ишемический
или геморрагический.
 3-этап:
уточняются
локализация
кровоизлияния и его возможные
механизмы
развития
геморрагическом
бассейн
патогенез
инсульте
пораженного
инфаркта
ишемическом инсульте.
сосуда
мозга
при
или
и
при
 Органическая
ческая
сит
от
неврологи-
симптоматика зави-
того,
в
каком
сосудистом бассейне локализован инсульт.









ишемический инсульт

Начало постепенное, имеются

предвестники

Сознание не нарушено

Лицо бледное
Температура тела не изменена

Тахикардия,
мерцательная 
аритмия

Дыхание не нарушено
Менингиальные
симптомы 

отрицательные
Ликвор чистый, прозрачный

Воспалительные пробы (СОЭ, 
лейкоцитоз) отрицательны
геморрагический инсульт
Начало внезапное
Нарушение сознания
Лицо багровое
Повышение температуры
тела
Брадикардия
Дыхание шумное
Плавающие движения
глазных яблок
Анизокория
Положительные
менингеальные симптомы
Ликвор кровянистый
Повышение СОЭ,
лейкоцитоз
лечение
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОНМК
 ранняя и сверхранняя госпитализацию больных с
инсультом
 применение методов нейровизуализации.
 интенсивная терапия в остром периоде, за счет
которой удается не только снизить летальность,
но и улучшить функциональные исходы
заболевания.
 мультидисциплинарный подход при организации
помощи при инсульте, а также активная ранняя
и
преемственная
реабилитация
больных,
целенаправленная
на
восстановление
их
функциональных возможностей.
лечение
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 Больному с мозговым инсультом надо прежде
всего обеспечить полный покой, уложить на
спину, стесняющую одежду снять, по
возможности не перемещая голову.
Проводится системное лечение, которая
включает комплекс лечебных мероприятий
неотложной помощи больным с мозговым
инсультом, независимо от его
характера
(недифференцированное
лечение)
и
дифференцированное лечение ишемического и
геморрагического инсульта.
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 Лечение начинается
сразу
же после
развития ОНМК, когда тип инсульта ещё не
установлен, т.е. уже на догоспитальном
этапе. Недифференцированная терапия
ОНМК включает:
 предупреждение и устранение нарушений
дыхания и
деятельности
сердечнососудистой системы,
 борьбу с отёком мозга,
 нормализацию
водно-электролитного
баланса, кислотного-щелочного равновесия,
 устранение гипертермии и других
вегетативных
нарушений,
предупреждение осложнения инсульта,
 Борьбу с судорожным синдромом и др.
 Антигипоксанты,антиоксиданты,НПВС
лечение
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ
•-
Применение спазмолитиков (кавинтон,
трентал, оксибрал, папаверин и др.);
- Антикоагулянты (гепарин, клексан,
- фраксипарин, кумариновые препараты);
-- Антиагреганты (трентал, аспирин,
- дипиридамол, реополиглюкин, плавикс)
Дифференцированное лечение
геморрагических инсультов:
•Гемостатическая терапия (аминокапроновая
кислота,
ПАМБА,
викасол, кальция хлорид);
•Мембраностабилизаторы
(дицинон, аскорбиновая кислота,
рутин);
•Антиферментативные препараты
(контрикал, гордокс, трасилол).
Контрольные вопросы по теме:
 1.Дайте определения инсультов?
 2.Какие формы инсультов Вы знаете?
 3.Какие методы диагностики сосудистых
заболеваний мозга Вы знаете?
 4.В чем заключается этап не
дифференцированной терапии инсульта?
 5.В чем заключается этап
дифференцированной терапии острого
геморрагического и ишемического
инсульта?