этиология, патогенез, патоморфология, клиническое течение и
реклама
Тема лекции: Инсульты: этиология, патогенез, патоморфология, клиническое течение и принципы лечения. Определение инсульта С современной точки зрения инсульты рассматривают как клинический синдром острого сосудистого поражения мозга, представленный очаговыми неврологическими и общемозговыми синдромами, сохраняющийся не менее 24 часов или заканчивающийся смертью больного в эти или более ранние сроки. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОНМК ОНМК – понятие более широкое, чем инсульт, поскольку включает в себя преходящие нарушения мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 часов и «малые инсульты», при которых существующую симптоматику можно наблюдать в пределах 3 недель. В клинике практически важно различать инсульт «в ходу» и завершенный инсульт. ФАКТОРЫ РИСКА: 1. Наследственная предрасположенность 2. Недостаточность физической активности 3. Алиментарный фактор (употребление большого количества поваренной соли, жирная пища, ограничение овощей) 4. Курение 5. Психо-эмоциональный фактор 6. Экологический фактор 7. Инфекционные болезни и интоксикации. Наличие нескольких из выше указанных факторов у одного и того же лица значительно ускоряет развитие цереброваскулярных заболеваний. ЭТИОЛОГИЯ ИНСУЛЬТОВ • 1. Атеросклероз • 2. Гипертоническая болезнь. • 3. Сочетание атеросклероза с артериальной гипертензией. • 4. Симптоматическая гипертензия. • 5. Артериальная гипотония (гипотензия). • 6. Болезни крови. • 7. Патология сердца. ЭТИОЛОГИЯ ИНСУЛЬТОВ • 8. Инфекционные и аллергические васкулиты: а)сифилитические; • б)ревматические; • в)др. инфекц. аллергические и коллаленозные васкулиты. • 9.Токсические поражения сосудов мозга: а)экзогенные; )эндогенные • 10. Сдавление артерий и вен (при заболеваниях позвоночника, опухолях и др.) Патоморфология ишемических инсультов При ИИ развиваются инфаркты, т.е. очаговые некрозы мозга. Инфаркты могут быть от микроскопических до обширных размеров. Инфаркты мозга бывают: белыми (серыми), красными смешанными. Патоморфология Белые инфаркты (составляют 85-90%) отличаются большим разнообразием форм. В начальной стадии они характеризуются дряблостью, набуханием и побледнением вещества мозга, стушеванностью границ. В дальнейшем происходит ограничение очага, увеличивается дряблость, и вещество мозга в области инфаркта превращается в бесструктурную крошащуюся массу серого цвета. Патоморфология Обширный белый инфаркт в коре, белом веществе и подкорковых узлах. Патоморфология Красные инфаркты (составляют 1-5%) бывают обычно небольших размеров, развиваются только в сером веществе мозга, чаще всего в коре, реже – в подкорковых узлах. В белом веществе они не встречаются. Красные инфаркты представляют собой очаги красного цвета, дряблой консистенции. Развитию красного инфаркта всегда предшествует ишемия, затем присоединяется кровоизлияние в ишемизированную ткань. Граница красных инфарктов всегда четкая и ограничена зоной отека от окружающей ткани. Патоморфология Красный инфаркт в области коры надкраевой извилины. Патоморфология Смешанные инфаркты такие, которые на одних участках являются белыми (серыми), на других – красными. Они разнообразны по размерам и выраженности геморрагического компонента. В смешанных инфарктах геморрагические участки располагаются лишь в сером веществе мозга, их развитию всегда предшествует резкая ишемия вещества мозга. Патоморфология Смешанный инфаркт в бассейне левой средней мозговой артерии Патоморфология Морфология геморрагических инсультов Морфология кровоизлияний отличается большим разнообразием по характеру, форме, локализации. Кровоизлияния по типу гематомы – кровоизлияния, сопровождающиеся образованием полости, содержащей жидкую кровь или кровяные сгустки, составляют основную массу геморрагических инсультов (85%). Наиболее частая локализация гематом – стриопаллидарная область (40%), область внутренней капсулы (16%), область зрительного бугра (10%), мозжечок (6-10%). Патоморфология Кровоизлияние типа гематомы в области подкорковых узлов. Патоморфология Морфология геморрагических инсультов Кровоизлияния по типу геморрагического пропитывания – встречаются в 15% геморрагических инсультов. Они обычно не имеют четких границ и образуются в результате слияния мелких очагов кровоизлияний, в пределах которых вещество мозга дряблой консистенции, пропитано кровью. Основной механизм их развития – диапедез из мелких артерий, вен и капиляров, реже разрыв их. Патоморфология Кровоизлияние по типу геморрагического пропитывания в зрительном бугре Общие патофизиологические механизмы поражения головного мозга при ОНМК • • • • • • • • • предложена условная и упрощенная схема его последовательных этапов: 1 -снижение мозгового кровотока или кровоизлияние; 2 – локальные воспалительные реакции головного мозга; 3 - глутаматная эксайтотоксичность; 4 -внутриклеточное накопление кальция; 5 - активация внутриклеточных ферментов; 6 - повышение синтеза NО и развитие оксидантного стресса; 7 - экспрессия генов раннего реагирования; 8 - отдаленные последствия ишемии; 9 - апоптоз. КЛАССИФИКАЦИЯ ИНСУЛЬТОВ: А. Ишемические инсульты Б. Геморрагические инсульты ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ размягчение головного мозга. По данным патологоанатомов, размягчение головного мозга составляют 71% всех инсультов, причем только 3% всех размягчений обязаны своим происхождением эмболиям сосудов головного мозга, 32% -тромбозам, 65%нетромботическим ишемиям. a.Cerebri media a.Cerebri posterior Просвет сосуда тромб бляшка a.Cerebri anterior А.cerebellaris Anterior inferior A basillaris А.cerebellaris Posterior inferior a.Carotis interna. Бак. эндокардит a. vertebralis. фибрилляция желудочков тромб a.Carotis communis Стенз митрального клапана Пристеночный тромб тромб Инфаркт миокарда ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ кровоизлияние в головной мозг. Подавляющее большинство нетравматических кровоизлияний в мозг (50-60%) обусловлено гипертонической болезнью или другими заболеваниями, сопровождающимися артериальной гипертензией. На втором месте после гипертонической болезни стоят кровоизлияния из разорвавшихся аневризм и ангиом. Они составляют около 1\5 всех кровоизлияний в мозг. Из других причин имеют значение атеросклероз, васкулиты различной этиологии, в том числе ревматизм, инфекции, интоксикации, заболевания крови, опухоли. Микроаневризма артериола Субарахноидальное кровоизлияние ИШЕМИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ атеротромботический эмболический (кардиоэмболический, тромбоэиболический, жировая эмболия, газовая эмболия, эмболия околоплодными водами) гемодинамический лакунарный гемореологическая микрооклюзия ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ паренхиматозные: латеральные и медиальные субарахноидальные желудочковые паренхиматозно-субарахноидальные паренхиматозно-желудочковые субдуральные. Ишемические инсульты Атеротромботический инсульт связан с атеросклеротическим поражением церебральных или прецеребральных сосудов. Атеросклеротическая бляшка формируется в артериях крупного или среднего калибра, часто в области их деления на более мелкие ветви. Эта растущая атерома сужает сосуд и способствует формированию тромба, вызывающего закупорку сосуда, однако хороший коллатеральный кровоток долгое время может компенсировать даже значительную окклюзию. Ишемические инсульты ЭМБОЛИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ • Источником чаще всего являются тромботические массы в левом предсердии, левом желудочке, встречающиеся при мерцательной аритмии, кардиомиопатии, пристеночном тромбе при инфаркте миокарда. Также высок риск эмболии при бактериальном эндокардите, миксоме предсердия, при операциях на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. Ишемические инсульты Гемодинамический инсульт ► возникает на фоне грубого стенозирующего поражения магистральных артерий в условиях резкого падения АД. Это вызывает ишемию наиболее удаленных, водораздельных зон. Такое же состояние может возникнуть и в результате гипоксии, связанной с остановкой кровообращения. Ишемические инсульты Лакунарные инфаркты связаны с патологией мелких мозговых сосудов, как правило, пенетрирующих ветвей крупных мозговых артерий, кровоснабжающих глубинные отделы мозга. Наиболее частая их причинагипертоническая микроангиопатия, эмболия, атеросклеротическое поражение места отхождения этих ветвей. Ишемические инсульты Гемореологическая микрооклюзия причина ее в изменении реологии крови, приводящем к окклюзии микроциркуляторного русла. геморрагические инсульты Паренхиматозные кровоизлияния • чаще всего возникают при артериологиалинозе, могут возникать в области кровоснабжения как каротидных, так и вертебробазилярных артерий (но чаще в зонах кровоснабжения средней мозговой артерии) и сопровождаются общемозговыми, менингеальными симптомами и локальным неврологическим дефицитом. В зависимости от расположения по отношению к внутренней капсуле паренхиматозные кровоизлияния подразделяются на медиальные (кнутри от внутренней капсулы) и латеральные (кнаружи от внутренней капсулы). геморрагические инсульты Паренхиматозные кровоизлияния медиальные латеральные геморрагические инсульты Субарахноидальное кровоизлияние • в большинстве случаев связано с разрывом внутричерепной аневризмы, локализующейся в области виллизиева круга. Причиной также могут быть травма, расслоение внутричерепной артерии, геморрагический диатез, тромбоз мозговых вен. При этом в клинике преобладают резко выраженные общемозговые и менингеальные симптомы без очаговой симптоматики. геморрагические инсульты Желудочковые кровоизлияния • характеризуются катастрофическим нарастанием нарушений витальных функций: в течение нескольких секунд или минут сознание нарушается вплоть до глубокой комы, наблюдаются выраженные нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, нарушение терморегуляции (резкая гипертермия – свыше 41,5 – 42 С). В большинстве случаев заболевание заканчивается быстрой гибелью больного. ДИАГНОСТИКА ОНМК 1-этап:отграничивают инсульт от других острых состояний, связанных с поражением мозга. 2-этап:устанавливают характер самого инсульта — ишемический или геморрагический. 3-этап:уточняются локализация кровоизлияния и его возможные механизмы развития при геморрагическом инсульте или бассейн пораженного сосуда и патогенез инфаркта мозга при ишемическом инсульте. Дагностика ОНМК 1-этап Тщательно собранный анамнез заболевания, свидетельствующий о внезапном и остром развитии стойкого неврологического дефицита в виде двигательных, чувствительных и нередко речевых нарушений у в основном у лиц, старшей возрастной группы на фоне значительного эмоционального, физического напряжения, сразу после сна или приема горячей ванны, при высоком или низком артериальном давлении Дополнительная информация о наличии у больного любых сосудистых заболеваний (недавно перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, атеросклероз сосудов нижних конечностей и т.д.) или факторов риска делают первоначальный диагноз более достоверным. Диагностика ОНМК 1-этап Своевременно проведенные параклинические исследования помогут отдифференцировать ОНМК от наиболее схожих по клинике состояний, таких как эпилептические припадки (правильной диагностике помогает тщательный сбор анамнеза, ЭЭГ, КТ мозга); опухоли мозга (постепенное нарастание клиники после появления первых неврологических симптомов, КТ с контрастом); артериовенозные мальформации; хронические субдуральные гематомы, а также гипо- и гипергликемические состояния, мигрень, истерия и некоторые другие. Диагностика ОНМК 2-этап • Клиническое течение ОНМК • Ультразвуковое исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий (УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография), а при наличии соответствующих показаний и проведение церебральной ангиографии; • Углубленное исследование сердечной деятельности • Исследование реологических свойств крови и системы гемостаза - агрегации тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови, а также коагулограммы; Диагностика ОНМК 2-этап • 4. Общий анализ мочи; • 5. Определение содержания в крови глюкозы, мочевины, креатинина, электролитов, холестерина, липопротеидов, трансаминаз; • 6. Анализ ликвора; • 7. Консультации кардиолога, ангиохирурга. • 8. При возникновении инсульта у молодых лиц необходимо провести пробы на сифилис, ВИЧ, определение ревматоидного фактора. Диагностика ОНМК 2-этап ишемический инсульт • Начало постепенное, имеются предвестники • Сознание не нарушено • Лицо бледное • Температура тела не изменена • Тахикардия, мерцательная аритмия • Дыхание не нарушено • Менингельные симптомы отрицательные • Ликвор чистый, прозрачный • Воспалительные пробы (СОЭ, лейкоцитоз) отрицаетльны геморрагический инсульт • • • • • • • • • • • Начало внезапное Нарушение сознания Лицо багровое Повышение температуры тела Брадикардия Дыхание шумное Плавающие движения глазных яблок Анизокария Положительные менингеальные симптомы Ликвор кровянистый Повышение СОЭ, лейкоцитоз 3-этап Диагностика ОНМК • Локализация кровоизлияния или инфаркта в головном мозге важна как в плане проведения неотложных медикаментозных, так и хирургических манипуляций, а также имеет значение для предсказания дальнейшего течения заболевания. Здесь также большую роль играет КТ. лечение ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОНМК • ранняя и сверхранняя госпитализацию больных с инсультом • применение методов нейровизуализации. • интенсивная терапия в остром периоде, за счет которой удается не только снизить летальность, но и улучшить функциональные исходы заболевания. • мультидисциплинарный подход при организации помощи при инсульте, а также активную раннюю и преемственную реабилитацию больных, целенаправленное восстановление их функциональных возможностей. лечение МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Больному с мозговым инсультом надо прежде всего обеспечить полный покой, уложить на спину, стесняющую одежду снять, по возможности не перемещая голову. Проводится системное лечение, которая включает комплекс лечебных мероприятий неотложной помощи больным с мозговым инсультом, независимо от его характера (недифференцированное лечение) и дифференцированное лечение ишемического и геморрагического инсульта. лечение НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Лечение начинается сразу же после развития ОНМК, когда тип инсульта ещё не установлен, т.е. уже на догоспитальном этапе. Недифференцированная терапия ОНМК включает: • • • • • • предупреждение и устранение нарушений дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы, борьбу с отеком мозга, нормализацию водно-электролитного баланса, кислотного-щелочного равновесия, устранение гипертермии и других вегетативных нарушений, предупреждение осложнения инсульта, Борьбу с судорожным синдромом и др. Антигипоксанты, антиоксиданты, НПВС лечение ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ должно быть направлено на улучшение кровоснабжения мозга Дифференцированное лечение ишемических инсультов включает: - Применение спазмолитиков (кавинтон, трентал, оксибрал, папаверин и др.); - Антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, кумариновые препараты); - Антиагреганты (трентал, аспирин, дипиридамол, реополиглюкин) лечение ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРОВОИЗЛИЯНИЙ В МОЗГ Больных с кровоизлиянием в мозг следует правильно уложить, придать голове возвышенное положение, к голове прикладывать пузырь со льдом. Дифференцированное лечение включает: Гемостатическую терапию (аминокапроновая кислота, ПАМБА, викасол, кальция хлорид); Мембраностабилизаторы (дицинон, аскорбиновая кислота, рутин); Антиферментативные препараты (контрикал, гордокс, трасилол).
