Нарушения ритма сердца

Нарушения ритма сердца
Структура вызовов СМП в регионах РФ
(усредненные данные за 2001-2002гг)
%
Сердечно-сосудистые
заболевания и
синдромы, в том числе:
ОКС
Аритмии
ГК
ОСН
ТЭЛА
36,0 59,7
5 - 40,6
3,3 - 29,0
5,6 – 49,3
1,3 - 14,8
1,1 - 5,1
Если обратиться к таблице со
структурой вызов СМП к пациентам с
внезапными ССЗ, то 2 патологией по
частоте вызовов являются аритмии.
Количество вызовов по поводу
аритмий и нарушений
проводимости на ССиНМП в
некоторых городах России
• Годы
Москва
Смоленск Пятигорск
• 1998
44974
2043
3625
• 1999
44999
2298
3908
• 2000
46564
2497
3871
Определение:
Аритмии сердца представляют
собой нарушения частоты,
ритмичности и (или)
последовательности сердечных
сокращений: учащение
(тахикардия) либо урежение
(брадикардия) ритма,
преждевременные сокращения
(экстрасистолия), дезорганизацию
ритмической деятельности
(мерцательная аритмия) и т.д.
Основные нарушения ритма и
проводимости, требующие
неотложной терапии
пароксизмальная
суправентрикулярная тахикардия;
-
-
пароксизмальное мерцание,
трепетание предсердий;
Нарушения ритма и проводимости,
не требующие неотложной
терапии
-
-
желудочковая тахикардия (в т.ч.
“пируэтная”);
-
-
-
желудочковая экстрасистолия в
острейшей стадии инфаркта
миокарда;
брадиаритмии с развитием
приступов Морганьи-ЭдемсаСтокса.
- полная AV-блокада
-
-
-
синусовые тахикардия, брадикардия
и аритмия;
постоянная форма мерцания и
трепетания предсердий без
признаков сердечной
декомпенсации;
экстрасистолия;
ускоренный идиовентрикулярный
ритм; ритм из AV-соединения;
AV-блокада I и II степени у лиц без
инфаркта миокарда в анамнезе и
приступов Морганьи-ЭдемсаСтокса;
- блокады ножек пучка Гиса.
Клиническая картина
Аритмии могут протекать бессимптомно
или проявляться –
ощущениями сердцебиения,
перебоев в работе сердца,
“переворачивания” и “кувыркания” сердца;
при нарушении гемодинамики возможны 



отек легких,
стенокардия,
снижение артериального давления,
обморок.
Тем не менее, наиболее
частый комплекс
симптомов
страх - боль – одышка
– гипотензия
Пациент 68 лет, поступает в
многопрофильный стационар
18.10.2002 г. по линии СМП
Представлена ЭКГ больного,
регистрированная врачом
СМП.
Жалобами,
послужившими поводом
для вызова СМП ОДЫШКА,
СЕРДЦЕБИЕНИЕ.
Больная Л., 78 лет, поступает в многопрофильный
стационар, по линии СМП, 18.02. 2003г.
Представлено - сопроводительный талон СМП, ЭКГ
при поступлении.
На ЭКГ - тахиформа мерцательной аритмии. Было
проведено лечение новокаинамидом.
Подобная симптоматика в течении 3 суток
Лучший врач тот, кто знает
бесполезность большинства лекарств.
Бенджамин Франклин.
Опасности нарушения ритма




Риск развития остановки
кровообращения
Повышение потребности миокарда в
кислороде – дестабилизация
стенокардии.
Неэффективная гемодинамика –
артериальная гипотензия,
застой крови в МКК
Неприятно переживаемые субъективные
ощущения
Основные принципы ведения больных с
аритмиями сердца на догоспитальном
этапе:
1.
2.
3.




Неотложная терапия при нарушениях сердечного
ритма показана только при их плохой субъективной
переносимости, при гемодинамически и/или
прогностически значимых аритмиях.
При неэффективности одного антиаритмика, не
следует назначать второй
Госпитализируются больные при:
Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии
Появление осложнений антиаритмической терапии
Часто рецидивирующие нарушения ритма,
требующие подбора антиаритмика
После проведение электроимпульсной терапии
Перейдем к рассмотрению частных вопросов
аритмологии:
Суправентрикулярная тахикардия
Мерцательная аритмия
Трепетание предсердий
Желудочковая экстрасистолия
Желудочковая тахикардия
Брадиаритмии
Тактика лечения пароксизма
суправентрикулярной тахикардии на
догоспитальном этапе
СВТ
Гемодинамика стабильная
Гемодинамика нестабильная
Вагусные пробы
ЭИТ
Нет эффекта
QRS узкий
QRS широкий
Верапамил
или Новокаинамид*
Нет эффекта
Новокаинамид
Госпитализация
*В условиях реанимобиля возможно
введение АТФ (аденозина)
Противопоказания к восстановлению
синусового ритма при мерцании
предсердий на догоспитальном этапе

Длительность пароксизма мерцания предсердий более
двух дней.

Доказанная дилатация левого предсердия (переднезадний размер 4,5 см по ЭхоКГ).

Наличие тромбов в предсердиях или
тромбоэмболические осложнений в анамнезе.

Развитие пароксизма на фоне острого коронарного
синдрома (при наличии стабильной гемодинамики).

Развитие пароксизма на фоне выраженных
электролитных нарушений.

Возраст

Декомпенсация тиреотоксикоза.
Алгоритм действий при
мерцательной аритмии
Мерцательная аритмия
Постоянная
Тахисистолия
Дигоксин
Нормосистолия
Неотложная
терапия не
показана
Пароксизм
Гемодинамика
стабильная
Гемодинамика
нестабильная
Новокаинамид
или верапамил
ЭИТ
Трепетание предсердий



Трепетание предсердий с низким атриовентрикулярным
проведением, приводящим к невыраженной тахикардии,
и отсутствием осложнений не требует экстренной
терапии.
При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений
на фоне трепетания предсердий с высокой частотой
сердечных сокращений (AV-проведение 1:1) показана
экстренная электроимпульсная терапия (энергия
разряда – 50 Дж).
Неосложненное трепетание предсердий с высокой
частотой сокращений желудочков, на догоспитальном
этапе требует только урежения сердечного ритма, для
чего используются дигоксин или верапамил. Применение
для этого бета-адреноблокаторов (пропранолола)
наименее целесообразно, хотя и возможно.
кликните
Трепетание предсердий
Пациент М., 90 лет.
Жалоб не предъявляет.
Трепетание предсердий с АВ-проведением 4:1. Неполная блокада правой ножки
пучка Гиса. Неспецифические изменения волны Т.
Пациент М., 78 лет. Поступил в многопрофильный
стационар 24.02.2003 года.
Жалобы: на одышку, интенсивное головокружение,
сердцебиение.
Из анамнеза: известно о наличии кардиомегалии.
ЭКГ при поступлении
Объективно: одышка до 26 в 1 мин, отеки до уровня
середины бедра, в легких с двух сторон в нижних
отделах резко ослабленное дыхание.
Расширение границ сердца влево,
ЧСС – 185 в 1 минуту, тоны приглушены,
АД – 70/40 мм.рт.ст.
˝ Старая ˝ ЭКГ, имевшаяся у пациента
Комм см.
ниже.
Один опыт я ставлю выше, чем тысячу
мнений, рожденных только
воображением.
М.В. Ломоносов
Диагноз СМП: Желудочковая тахикардия.
Лечение линейной бригады: Новокаинамид 10,0 в/в АД – 60/20 мм.рт.ст.
– вызов бригады кардиореанимации.
Лечение специализированной бригады: Лидокаин
- Приступ желудочковой тахикардии купирован.
Алгоритм действий при пароксизме
желудочковой тахикардии
ЖТ
Гемодинамика стабильная
Типичная ЭКГ
представлена
на следующем
слайде
Гемодинамика нестабильная
Лидокаин
ЭИТ
Нет эффекта
Новокаинамид
Нет эффекта
Госпитализация
Желудочковая тахикардия
Желудочковая экстрасистолия
Частая или
политопная
экстрасистолия
в острейшей фазе ИМ
Лидокаин
Госпитализация
в кардиореанимацию
Частая групповая
экстрасистолия,
гемодинамически значимая
или субъективно плохо
переносимая
Пропранолол
Госпитализация в
кардиологическое
отделение для подбора
антиаритмической терапии
Желудочковые экстрасистолы
типа R на T у пациента с острым
коронарным синдромом.
Брадиаритмии




синусовая брадикардия,
синоаурикулярная блокада,
медленный замещающий
атриовентрикулярный ритм,
нарушения атриовентрикулярной
проводимости II и III степени
Терапия брадиаритмий необходима
в следующих ситуациях:



Если они, сопровождаясь нестабильной
гемодинамикой, возникли как
осложнение органического поражения
сердца (инфаркт миокарда)
или развились при проведении
реанимационных мероприятий,
а также при появлении частых
приступов Морганьи-Эдемса-Стокса.
Неэффективность терапии
атропином


Показание к временной
электрокардиостимуляции,
а при невозможности ее проведения, по
жизненным показаниям может быть
использован орципреналин
(в дозе 10-30 мкг/мин. под контролем
ЧСС в/в капельно)
до появления терапевтического
эффекта.
Полная АВ блокада. Атриовентрикулярная диссоциация.
Не забудьте про тестовый контроль!