Трепетание предсердий Выполнил студент 4 курса 7 группы Банников К.В. Определение Трепетание предсердий – это значительное учащение сокращений предсердий ( до 200-400 в мин) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. Патогенез • Основу патогенеза трепетания предсердий составляет механизм macro-re-entry – многократное повторное возбуждение миокарда одним и тем же импульсом,соверщающим круговое движение . Типичный пароксизм трепетания предсердий обусловлен циркуляцией большого правопредсердного круга re-entry, который спереди ограничен кольцом трикуспидального клапана, а сзади — евстахиевым гребнем и полыми венами. Триггерными факторами, необходимыми для индукции аритмии, могут выступать непродолжительные эпизоды фибрилляции предсердий или предсердные экстрасистолы. При этом отмечается высокая частота деполяризации предсердия (около 300 уд. в мин.). Клиника • Клиника трепетаний предсердий характеризуется внезапными приступами сердцебиения, которые сопровождаются общей слабостью, снижением физической выносливости, дискомфортом и давлением в грудной клетке, стенокардией, одышкой, артериальной гипотензией, головокружением. Частота пароксизмов трепетания предсердий варьирует от одного в год до нескольких в день. Приступы могут возникать под влиянием физической нагрузки, жаркой погоды, эмоционального стресса, обильного питья, расстройства кишечника. При высокой частоте пульса нередко возникают пресинкопальные или синкопальные состояния. Признаки на ЭКГ • Наличие на ЭКГ частых (до 200-400 в мин) регулярных, похожих друг на друга волн F( предсердные регулярные волны), имеющих характерную пилообразную форму (в отведениях II, III , aVF, V1,V2) • Правильный регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами RR • Наличие нормальных неизменённых желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определённое количество предсердных волн F Варианты • При классическом варианте трепетания предсердий циркуляция волны возбуждения происходит в правом предсердии по типичному кругу; при этом развивается частота трепетаний 240-340 в мин. Типичное трепетание предсердий является истмусзависимым, т. е. поддается купированию и восстановлению синусового ритма с помощью криоабляции (использование экстремального холода для разрушения тканей) • При типичной форме трепетания предсердий импульс циркулирует в пределах ПП, как правило, в направлении против часовой стрелки, в связи с чем волны F в отведениях II, III и aVF преимущественно отрицательные, в отведении I - очень низкоамплитудные, а в отведении V1 - положительные. Реже импульс циркулирует в направлении по часовой стрелке; в этом случае волны F будут положительными в нижних отведениях и отрицательными в отведении V1. • ЭКГ-признаки типичного трепетания предсердий : • - Предсердная активность: Волны F с частотой 300 уд/мин Пилообразная кривая в отведениях от конечностей Дискретные предсердные волны в отведении V1 • - Желудочковая активность: • Обычно - АВ-блокада 2:1 или более высокой степени • Редко - АВ-проведение 1:1, что сопровождается частотой сокращений желудочков примерно 300 уд/мин Типичное трепетание предсердий: пилообразная кривая с отрицательными отклонениями в нижних отведениях и положительные дискретные волны F в отведении V1. Редкая форма типичного трепетания предсердий (ТП) вследствие движения импульса в правом предсердии (ПП) в направлении по часовой стрелке. Трепетание предсердий (ТП) с низкой частотой сокращений желудочков. И снова в отведении II предсердная активность проявляется характерными пилообразными кривыми, а в отведении V1 видны дискретные волны F. • Атипичное (истмуснезависимое) трепетание предсердий характеризуется циркуляцией волны возбуждения в левом или правом предсердии, но не по типичному кругу, что сопровождается появлением волн с частотой трепетаний 340–440 в минуту. С учетом места формирования круга macrore-entry различают правопредсердные (множественноцикловое и верхнепетлевое) и левопредсердные истмуснезависимые трепетания предсердий. Атипичное трепетание предсердий невозможно купировать посредством ЧПЭКС (чреспищеводная электрокардиостимуляция) ввиду отсутствия зоны медленного проведения. • С точки зрения клинического течения различают впервые развившееся трепетание предсердий, пароксизмальную, персистирующую и постоянную форму. Пароксизмальная форма длится менее 7 дней и купируется самостоятельно. Персистирующая форма трепетания предсердий имеет продолжительность более 7 дней, при этом самостоятельное восстановление синусового ритма невозможно. О постоянной форме трепетания предсердий говорят в том случае, если медикаментозная или электрическая терапия не принесла желаемого эффекта или не проводилась Неотложная помощь • предпочтительный метод лечения Электроимпульсная терапия (ЭИТ); • - при невозможности ЭИТ – снижение ЧСС с помощью дигоксина 0,25 мг (1 мл) внутривенно или верапамила 5-10 мг (0,25% раствор 2-4 мл) в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно; • - для восстановления синусового ритма кордарон 300 мг внутривенно струйно в течение 1-3 минут (можно капельно в 100 мл физиологического раствора) или • - пропранолол 1-3 мг внутривенно струйно в течение 10-15 минут; • - через 2 часа – учащающая электрокардиостимуляция. • При снижении желудочковых сокращений менее 100 в минуту продолжается лечение сердечными гликозидами; возможно их сочетание с пропранололом 10-20 мг внутрь. Базисная терапия • Лечебные мероприятия при трепетании предсердий направлены на купирование пароксизмов, восстановление нормального синусового ритма, предотвращение будущих эпизодов расстройства. • 1. β-блокаторы - пропранолол (Начальная доза составляет 1 мг/кг/сут в 2 приема (утром и вечером по 0.5 мг/кг). Рекомендуемая терапевтическая доза- 3 мг/кг/сут в 2 приема (утром и вечером по 1.5 мг/кг)) 2. Блокаторы кальциевых каналов - верапамил, 5 - 10 мг в/в или дилтиазем. 3. При гемодинамической нестабильности и высокой ЧСС: • кардиоверсия, начиная со 100 ДЖ и до 360 Дж • новокаинамид - Детям вводят в/м в дозе 20-30 мг/кг, разделенной на 4-6 инъекции. Максимальная суточная доза для детей - 4 г. Спасибо за внимание!
