Постоянная и персистирующая форма фибрилляции предсердий: определение, этиология, патогенез, клиническая картина, влияние на гемодинамику. Диагностика. Осложнения. Терапевтические цели, тактика ведения больных, показания и противопоказания к восстановлению синусового ритма. Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия, — это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют Этиология, патогенез и гемодинамика Заболевания сердца, поражающие предсердия Гипертоническое сердце ИБС Кардиомиопатии (первичные, вторичные), миокардит Пороки сердца: митральный порок (особенно стеноз), дефект межпредсердной перегородки, пролапс митрального клапана Легочное сердце (острое, хроническое) Кардиохирургические операции (в 30–50% случаев после коронарного шунтирования) Дополнительный путь проведения Кента (синдром WPW) Другие аритмии Синдром слабости синусового узла Тахиаритмии: трепетание предсердий, предсердные тахикардии, АВ узловая реципрокная тахикардия, ортодромная тахикардия Системные нарушения Гипертиреоз Метаболические нарушения: гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация Лекарства: сердечные гликозиды, катехоламины, симпатомиметики, антиаритмические препараты, теофиллин Отсутствие заболевания сердца и системных нарушений Идиопатическая Во всех этих случаях выявляется выраженная электрическая негомогенность миокарда предсердий, которая и лежит в основе формирования кругового движения волны возбуждения по предсердиям вследствие механизма re-entry. Однако в отличие от предсердной пароксизмальной тахикардии или трепетания предсердий, когда частое круговое движение волны возбуждения в течение достаточно длительного времени происходит по одному и тому же «проторенному» пути, при мерцательной аритмии направление волны возбуждения постоянно меняется. Это происходит по разным причинам, в том числе вследствие неодинаковой длительности рефрактерного периода отдельных мышечных волокон предсердий, в связи с чем волна деполяризации все время как бы наталкивается на «препятствие» из невозбудимой ткани. Происходит разрыв основной круговой волны возбуждения, от нее отходят новые дополнительные волны, возникает вихревое движение возбуждения по миокарду предсердий, в связи с чем создается впечатление, что каждое мышечное волокно или группа волокон сами по себе являются источником возбуждения и объектом сокращения. Желудочки производят неритмичные сокращения, в итоге кровь задерживается в предсердиях, их объем увеличивается. Уменьшение наполнения желудочков, их частое сокращение, а также отсутствие эффективного сокращения предсердий могут приводить к снижению сердечного выброса и выраженным гемодинамическим расстройствам. Из-за того, что кровоток в предсердиях замедляется из-за нарушения их механической систолы, а также из-за турбулентного перемешивания крови образуются тромбы, преимущественно в ушке левого предсердия. Осложнения Диагностика Клиника Во многих исследованиях показана высокая частота бессимптомных эпизодов у пациентов с симптоматической рецидивирующей пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Чаще всего пациенты ощущают неритмичное сердцебиение, перебои, остановку и сильные удары сердца. Обмороки при фибрилляции предсердий встречаются редко и обусловлены чаще всего дисфункцией синусового узла, наличием быстрого дополнительного пути АВ проведения, гемодинамической обструкцией (аортальный стеноз), гипертрофической кардиомиопатией, цереброваскулярными заболеваниями или дополнительными путями проведения. У пациентов со стенозами церебральных сосудов фибрилляция предсердий с относительно небольшим повышением ЧСС может вызвать пресинкопе, синкопе или острое нарушение мозгового кровообращения. Физикальное обследование. При обследовании сердечно-сосудистой системы выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа). ЭКГ Для установки диагноза ФП/ТП необходимо наличие зарегистрированного эпизода аритмии с характерными ЭКГ-признаками длительностью не менее 30 секунд. Систематический ЭКГскрининг для выявления ФП рекомендовано рассматривать у пациентов с высоким риском инсульта или старше 75 лет. В зависимости от частоты желудочковых сокращений различают брадисистолическую, нормосистолическую и тахисистолическую формы мерцательной аритмии. При брадисистолической форме мерцания предсердий частота желудочковых сокращений составляет менее 60 в минуту, при нормосистолической — от 60 до 90 в минуту, а при тахисистолической форме — от 90 до 200 в минуту. Запомните! Наиболее характерными электрокардиографическими признаками мерцания (фибрилляции) предсердий являются: 1) отсутствие во всех электрокардиографических отведениях зубца Р; 2) наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF; 3) нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R); 4) наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения. . При наличии жалоб на эпизоды неритмичного сердцебиения и при отсутствии документированных эпизодов ФП/ТП при записи ЭКГ рекомендуется выполнение суточного мониторирования по Холтеру для исключения коротких пароксизмов ФП/ТП Другие методы Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано: - проведение развернутого клинического анализа крови (с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, количества тромбоцитов) для исключения анемии и тромбоцитопении -определение уровня гепатоспецифических ферментов (АСТ, АЛТ), общего билирубина, общего белка для исключения патологии печени -определение уровня креатинина крови с расчетом клиренса креатинина -определение исходного значения международного нормализованного отношения (МНО) -исследование клинического анализа мочи (для исключения эритроцитурии и альбуминурии) Всем пациентам с эритроцитурией показано проведение ультразвукового исследования почек и мочевыводящих путей для исключения мочекаменной болезни, опухолей, воспалительных заболеваний и т.п - Всем пациентам с анамнезом желудочно-кишечного кровотечения, эрозивноязвенного поражения пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения обострения язвенной болезни и наличия острых эрозий -Пациентам, у которых диагностирована железодефицитная анемия, но отсутствуют явные источники кровотечения, следует рассмотреть необходимость проведения колоноскопии - Пациентам, недавно перенесшим инсульт ( в предыдущие 8 недель), а также при выраженном остаточном неврологическом дефиците и отсутствии данных нейровизуализации для исключения геморрагического характера инсульта и сосудистых мальформаций рекомендовано провести компьютерную томографию и/или магнитно-резонансную томографию головного мозга и интракраниальных артерий - Женщинам с анамнезом аномальных маточных геморрагий показан осмотр гинеколога с целью исключения дисфункциональных кровотечений и опухолей как причины кровотечений. -Пациентам с рефрактерной артериальной гипертонией или сахарным диабетом показан осмотр окулиста. Лечение В длительной терапии фибрилляции предсердий выделяют 5 основных целей лечения больных с ФП: (1) Профилактика тромбоэмболических осложнений. Всем пациентам перед назначением антитромботической терапии рекомендовано оценивать риск кровотечения, выявлять немодифицируемые и модифицируемые факторы риска кровотечения Пациентам с неклапанной ФП, не получавшим ранее антикоагулянтную терапию, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) — апиксабана**, или дабигатрана этексилата**, или ривароксабана**. Рекомендовано назначать полную дозу ПОАК (апиксабан** по 5 мг 2 раза в сутки, дабигатрана этексилат ** по 150 мг 2 раза в сутки, ривароксабан** 20 мг 1 раз в сутки) как обеспечивающую максимальную защиту от инсульта. Пациентам с митральным стенозом умеренной или тяжелой степени, либо с механическим искусственным клапаном сердца с целью профилактики ТЭО рекомендованы только антагонисты витамина К.(под контролем МНО в пределах 2-3) (2) Облегчение симптомов. (3) Оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. (4) Контроль ЧСС. При ФП, протекающей с тяжелой симптоматикой, нарушениями гемодинамики и/или явлениями коронарной недостаточности, для устранения этих клинических проявлений наиболее целесообразным решением явлется внутривенное или пероральное применение препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение: бета-адреноблокаторов или блокаторов "медленных" кальциевых каналов селективных с прямым влиянием на кардиомиоциты (селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце) (Верапамил**/Дилтиазем) Длительная медикаментозная ААТ рекомендуется для контроля ритма у пациентов с симптоматичной рецидивирующей ФП, персистирущей формой ФП после кардиоверсии и у пациентов после абляции ФП/ТП в течение первых 3 месяцев или неопределенно долго (как составляющая часть гибридного подхода) При отсутствии симптомов (в том числе на фоне адекватного контроля ЧСС) больным обычно не следует назначать антиаритмические средства. (5) Коррекция нарушения ритма Для контроля частоты желудочкового ритма во время ФП рекомендовано применение бетаадреноблокаторов, дигоксина** и селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (Верапамил**/ Дилтиазем) Катетерная аблация при фибрилляции предсердий Катетерная аблация является эффективным в отношении восстановления и поддержания СР методом лечения у пациентов с симптомной пароксизмальной, персистирующей и возможно длительно персистирующей ФП, применяемым в качестве терапии второй линии после неуспешной или субъективно плохо переносимой терапии антиаритмиками В подавляющем большинстве случаев процедура аблации включает в себя изоляцию лёгочных вен, как основного треггерного фактора ФП, с использованием радиочастотных или криотермических воздействий. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий Операция “лабиринт” Кокса впервые включает изоляцию задней стенки ЛП, линию к задней створке митрального клапана, а также изоляцию каватрикуспидального и кавакавального перешейка и исключение из кровотока УЛП .Таким образом, операция “лабиринт” Кокса создает электрический лабиринт ходов для распространения возбуждения, через которые импульс из синоатриального узла находит путь к предсердножелудочковому узлу, предотвращая фибрилляторное проведение. Также существует интраоперационная катетерная аблация с использованием радиочастотных, криотермических или микроволновых воздействий. Показания и противопоказания к восстановлению синусового ритма Плановая электрическая кардиоверсия с целью купирования аритмии рекомендуется при неэффективности ААП, противопоказании к их применению, а также в случае, если лечащий врач и пациент отдают предпочтение этому способу восстановления ритма Экстренная наружная электрическая кардиоверсия (дефибриляция) рекомендована при ФП, сопровождающейся острыми нарушениями гемодинамики (симптомная артериальная гипотензия, синкопальное/пресинкопальное состояние, признаки острой ишемии миокарда, отек легких/острая сердечная недостаточность) с целью незамедлительного восстановления синусового ритма Показания к процедуре: -непереносимость антиаритмических препаратов. -развивающимся ОКС на фоне пароксизма ФП - симптоматической гипотензии -острой сердечной недостаточности (отек легких) - cиндроме предвозбуждения желудочков (WPW) - неэффективности медикаментозной кардиоверсии Противопоказания к процедуре: Противопоказания к кардиоверсии при ФП 1. Абсолютные • Наличие неорганизованного внутрисердечного тромба • Наличие повторных эмболий в анамнезе • Невозможность сохранения синусового ритма по данным анамнеза • Онкологические заболевания • Психические заболевания 2. Относительные • Пороки сердца, подлежащие хир. коррекции • Менее 6 мес. с момента хир. операции устранения порока сердца. • Активность ревматического процесса II-III стадии. • Неустраненный тиреотоксикоз. • Тяжелая АГ. • ХСН IIIст. • Кардиомегалия. • Давность настоящего эпизода ФП более 1 года. • Синдром слабости синусового узла • Брадиформа ФП.
