Фибрилляции предсердий и хроническая сердечная недостаточность Проф. Терещенко С.Н. РКНПК. Москва Ожидаемая распространенность фибрилляции предсердий (США) 15,9 Больные с фибрилляцие предсердий (млн.) 16 15,2 14,3 14 13,1 Данные Mayo Clinic (в случае возрастания числа ФП )1 11,7 12 10,2 11,7 12,1 11,1 10 8,9 10,3 8 8,4 6,7 7,5 5,9 6 Данные Mayo Clinic (в случае отсутствия возрастания числа ФП)1,2 9,4 7,7 6,8 5,1 6,1 5,6 5,1 4 4,34 3,8 2 2,08 2,26 2,44 2,66 2,94 4,78 5,16 5,42 5,61 ATRIA 2,3 3,33 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Годы 1. Miyasaka Y et al. Circulation 114:119-125 (2006); 2. Savelieva I, Camm J. Clin Cardiol 31:55–62 (2008); 3. Go AS et al. JAMA 285:2370-2375 (2001) 10 самых часто встречающихся хронических заболеваний у диспансерных больных с ХСН в США (n=4.947.918), 2011 г. База данных CCW, январь -декабрь 2011 г. ccwdata.org Цит. Ф.Т. Агееву Показатели нарушения ритма и проводимости сердца по данным регистра ДКМП (%) Терещенко С.Н. с соавт. Российский регистр ДКМП, 2012 Распространеность ФП при различной тяжести ХСН 60 SOLVD-prev 50 SOLVD-tr. 40 V-HeFT-I&II 30 CHF-STAT 20 ATLAS 10 CIBIS-II 0 GESICA I NYHA класс IV CONSENSUS Кривые Каплана-Мейера для пациентов с ХСН и без ХСН Heart failure in patients with atrial fibrillation in Europe: a report from the EURObservational Research Programme Pilot survey on Atrial Fibrillation. European Journal of Heart Failure 2015 Volume 17, Issue 6, pages 570-582. Прогноз у госпитализированных больных с ХСН и ФП (в зависимости от состояния систолической функции ЛЖ) Parkash R. et al AHJ 2005; 150: 701-706 n = 218, ср. возраст 72 года n = 260, ср. возраст 76 лет Выживаемость ФВ > 0.50 ФВ < 0.50 Годы Лечение больных с ХСН и МА β-блокаторами, ИАПФ/АРА ассоциируется с более низкой смертностью Кривые Каплана-Мейера для пациентов со сниженной и сохраненной ФВЛЖ Heart failure in patients with atrial fibrillation in Europe: a report from the EURObservational Research Programme Pilot survey on Atrial Fibrillation. European Journal of Heart Failure 2015 Volume 17, Issue 6, pages 570-582. Gregory Y.H. Lip, Cйcile Laroche Две проблемы одной болезни: ХСН и ФП ХСН Фибрилляция предсердий ХСН и ФП: курица или яйцо… Время развития ФП при ХСН и ХСН приФП Framingham Study Развитие ХСН при наличии ФП 0,4 0,3 Кумулятивный эффект 0,2 0,1 0,0 0 2 4 6 года Развитие ФП при ХСН 8 10 0,4 0,3 Кумулятивный эффект 0,2 0,1 0,0 0 2 4 Years 6 8 10 Benjamin: Circ, 2003 Фибрилляция предсердий и ХСН ФП Порочный круг ФП ХСН Утрата систолы предсердий Неадекватное наполнение желудочков Высокая ЧСС ФВ Нейрогормональная активность Стимуляция СНС Применение лекарств с отрицательным инотропным эффект ХСН перфузия ФП Дилатация предсердий Снижена плотности b-рецепторов ХСН Нейрогормональная активация Signal transduction/bioenergetics Электрофизиологическое ремоделирование Фиброз Автоматизм CP1110819-1 Триггерная активность Ассинхрония Как лечить больных ХСН с фибрилляцией предсердий? Влияние антиаритмического лечения на прогноз у б-х ХСН n=98000 РИСК + 1.19 1.14* 1.16* 1.06 1.31 РИСК - 0.81*** I II 0.71* III IV IA IB IC K.Teo et al.,1993 & C.Furberg, 1995 Лекарственные препараты, противопоказанные при ХСН Рекомендации Класс Уровень Рутинное назначение амиодарона не рекомендуется у пациентов без стойких желудочковых нарушений ритма вследствие ухудшения исходов и возможных побочных эффектов III А Другие антиаритмики не следует применять у пациентов с систолической ХСН по соображениям безопасности (проаритмогенный эффект) III А Антиаритмики I класса противопоказаны из-за увеличения риска внезапной смерти III А ESC Guidelines HF, 2012 Антиаритмическая терапия Все больные Без ХСН ХСН р Число больных 1927 866 1061 Амиодарон (%) 26.2 18.9 32.1 <0.0001 Дронедарон (%) 0.3 0.7 0 0.0081 Соталол (%) 2.9 5.1 1.1 <0.0001 Heart failure in patients with atrial fibrillation in Europe: a report from the EURObservational Research Programme Pilot survey on Atrial Fibrillation. European Journal of Heart Failure 2015 Volume 17, Issue 6, pages 570-582. Gregory Y.H. Lip, Cйcile Laroche «Upstream-терапия»: рекомендации по вторичной профилактике ФП. Рекомендации Класс Уровень Лечение ингибиторами АПФ и БРА возможно у пациентов с рецидивирующей ФП, которые получают антиаритмическую терапию. IIb B БРА и ингибиторы АПФ могут применяться для профилактики пароксизмальной ФП, а также у пациентов с персистирующей ФП без серьезного заболевания сердца, которым проводится ЭИТ, если имеются другие показания к назначению препаратов этих классов (например, АГ). IIb B Влияние антагониста альдостерона эплеренона риск развития новых случаев фибриляцией предсердий. Исследование EMPHASIS-HF 0.58 (95% CI 0.35-0.96, p=0.034) Aldosterone antagonist in HF cuts risk of new atrial fib: EMPHASIS-HF analysis [Heart failure > Heart failure; May 23, 2011] Влияние эплеренона на конечные точки у больных с фибриляцией предсердий. Исследование EMPHASIS-HF Конечные точки Синусовый ритм, HR p С ФП, HR p 0.60 <0.001 Вс ССС/Госпитализация ХСН 0.70 <0.001 Все случаи госпитализации 0.83 <0.03 0.70 <0.01 Госпитлизация по поводу ХСН 0.65 <0.001 0.56 <0.001 Общая смерть/все случаи госпитализации 0.81 <0.01 Смерть по причине ХСН/Госпитализация ХСН 0.65 <0.001 0.70 0.56 Aldosterone antagonist in HF cuts risk of new atrial fib: EMPHASIS-HF analysis [Heart failure > Heart failure; May 23, 2011] <0.001 <0.001 Фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность ДВЕ ТАКТИКИ Восстановить синусовый ритм и безопасно его удерживать Синусовый ритм не восстанавливать, но контролировать его частоту AFFIRM RACE СРАВНЕНИЕ КОНТРОЛЯ РИТМА И ЧСС У БОЛЬНЫХ С ФП (AFFIRM) В исследование включено 4060 больных > 65 лет с МА > 6 час за последние 6 месяцев Продолжительность в среднем 3,5 года 1 ГРУППА КОНТРОЛЬ РИТМА 2 ГРУППА КОНТРОЛЬ ЧСС кардиоверсия + 2 любых лекарства +АКГ (4 нед -3 м-ца) 2 любых лекарства Снижающих ЧСС +АКГ (все время) 1. Общая смертность 2. Частота повторных госпитализаций 3. Переносимость, осложнения, побочные эффекты G.Wise et al., ACC meeting, March 2001, Atlanta ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ФП % 30 24% Контроль ритма 25 21% 20 Контроль ЧСС 15 10 14%, p=0.081 5 0 0 1 2 3 4 5 AFFIRM AF-CHF Study – что лучше контроль ритма или контроль ЧСС у больных с ФП и ХСН Kaplan-Meier Estimates of Death from Cardiovascular Causes (Primary Outcome) Roy D et al. N Engl J Med 2008;358:2667-2677 Лечение пациентов с ФП в сочетании с ХСН Все больные Число больных Без ХСН ХСН 2972 1561 1411 Контроль ритма (%) 12.1 18.3 5.9 Контроль ЧСС (%) 30.1 25.1 35.2 Контроль ритма и контроль ЧСС (%) 55.4 53.7 57.1 Наблюдение (%) 2.4 3.0 1.8 Контроль ритма (%) 12.1 16.9 6.1 Контроль ЧСС (%) 54.8 44.8 67.4 Контроль ритма и контроль ЧСС (%) 27.0 31.5 21.3 Наблюдение (%) 6.8 5.3 р Симптомная ФП <0.0001 Бессимптомная ФП 6.1 <0.0001 Heart failure in patients with atrial fibrillation in Europe: a report from the EURObservational Research Programme Pilot survey on Atrial Fibrillation. European Journal of Heart Failure 2015 Volume 17, Issue 6, pages 570-582. Gregory Y.H. Lip, Cйcile Laroche Европейские рекомендации по контролю ЧСС при ФП у больных ХСН 2012 Комбинированный риск общей смертности Эффект терапии БАБ у пациентов с СН и мерцательной аритмией и у пациентов с СН и синусовым ритмом Комбинированный риск госпитализаций по причине сердечной недостаточности Контроль ЧСС Критерии эффективности терапии: ЧСС в покое должна составлять 60-80 в 1 минуту; ЧСС при физической нагрузке должна составлять 90-140 в 1 минуту. Rawles J.M. Brit. Heart J., 1990, V. 63, p. 157-161. Частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний Контроль ЧСС при ФП не позволяет предсказать клинические исходы Субисследование AFFIRM (N = 680) p = 0.29 55% 45% 44% Q3: 79–87 (n = 159) Q4: 88–148 (n = 167) 39% Q1: 44–69 (n = 172) Q2: 70–78 (n = 182) Достигнутая ЧСС в покое (в минуту) Cooper HA, et al. Am J Cardiol. 2004;93:1247-53. Первичная конечная точка сердечно сосудистая смертность и заболеваемость Влияние различных режимов контроль ЧСС на прогноз Жесткий контроль ЧСС 76+11 Мягкий контроль ЧСС 94+12 Mulder B A et al. Eur J Heart Fail 2013;15:1311-1318 Увеличение смертности больных, принимавших дигоксин в исследовании AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management) Whitbeck M.G., et al. Eur Heart J 2012 Nov 27. Результаты вторичного анализа данных об участниках исследования AFFIRM Whitbeck M.G., et al. Eur Heart J 2012 Nov 27. Новые терапевтические цели в лечении больных с фибрилляцией предсердий Всестороннее лечение больных с ФП должно включать: Предупреждение тромбоэмболий Уменьшение бремени ФП Снижение госпитальной летальности и частоты госпитализаций Снижение общей смертности Эволюция подходов в лечении ФП AF mindset evolution Цели лечения больных с ФП Краткосрочная цель: устранение симптомов Долгосрочная цель: устранение сердечно-сосудистых событий Тромбоэмболические осложнения фибрилляции предсердий Патофизиология тромбоза при сердечной недостаточности Сердечная недостаточность Нарушение кровотока -снижение сократимости -аневризма ЛЖ -низкий сердечный выброс Повреждение сосудистой стенки -дисфункция эндотелия -ремоделирование сосудистой стенки Изменение состава крови -нарушение свертываемости -тромбоцитопатия -нарушение реологических свойств -активация нейрогуморальных систем тромбоз Isabelle C. Van Gelder, Dirk J. Van Veldhuisen, and Gregory Y.H. Lip. European Journal of Heart Failure (2013) 15, 966–9 Влияние антитромботических препаратов на частоту инсультов при ФП Варфарин Снижение ОР vs плацебо Абсолютное снижение риска в первичной профилактике Абсолютное снижение риска во вторичной профилактике Аспирин Снижение ОР vs плацебо 64% 49–74% ДИ 2,7%/год Подобранная доза Варфарина по сравнению с другими антитромбоцитарными препаратами Исследование, год Снижение ОР (95% ДИ) AFASAK I, 1989; 1990 8,4%/год AFASAK II, 1998 Chinese ATAFS, 2006 EAFT, 1993 19% -1–35% ДИ Абсолютное снижение риска в 0,8%/год первичной профилактике Абсолютное снижение риска во 2,5%/год вторичной профилактике Варфарин vs Аспирин 37% Снижение ОР 27-48% ДИ Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146: 857-867 PATAF, 1999 SPAF II, 1994 Возраст ≤75 лет Возраст >75 лет Исследования аспирина (n=8) SIFA, 1997 ACTIVE-W, 2006 NASPEAF, 2004 Все исследования (n=11) 0 -50% 100% 50% -100% Варфарин лучше Варфарин хуже Плохой контроль МНО значимо увеличивает риск инсульта Со снижением времени пациента в терапевтическом окне, возрастает риск инсульта Кумулятивная выживаемость 1.0 0.9 Время в окне* 71%-100% 61%-70% 51%-60% 41%-50% 31%-40% 30% Нет варфарина 0.8 0.7 0.6 0 500 1000 1500 Время до инсульта (дни) * Число пациентов на варфарине в каждой группе определялось долей времени, проведенного в целевом диапазоне МНО. Morgan CL et al. Thromb Res. 2009;124(1):37-41. Рекомендации по профилактике тромбоэмболии у пациентов с симптоматической СН (класс II-IV по NYHA) и пароксизмальной или постоянной формой Рекомендации Класс Уровень мерцательной аритмии a b Рекомендуется использовать шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED (Таблицы 17 и 18) для определения вероятного риска и пользы пероральной антикоагулянтной терапии (профилактика тромбоэмболии по отношению к риску кровотечения). I В Пероральный антикоагулянт рекомендуется всем пациентам с пароксизмальной или постоянной формой мерцательной аритмии (МА) и значением по шкале CHA2DS2-VAS ≥1, при отсутствии противопоказаний, независимо от того, какая тактика используется – с учетом частоты или ритма (в том числе после успешной кардиоверсии). I A У пациентов с МА длительностью ≥48 часов или если давность МА не известна, пероральный антикоагулянт рекомендуется в терапевтической дозе в течение ≥3 недель до электрической или фармакологической кардиоверсии. I C Внутривенный гепарин или низкомолекулярный гепарин рекомендуется пациентам, которые не получали антикоагулянт и нуждаются в экстренном проведении электрической или фармакологической кардиоверсии. I C Альтернатива гепарину или низкомолекулярному гепарину Терапия, направляемая ЧПЭхоКГ может обсуждаться у пациентов, которые не получали антикоагулянт и нуждаются в экстренном проведении электрической или фармакологической кардиоверсии. IIb C Комбинация перорального антикоагулянта и антиагреганта не рекомендуется у пациентов с хроническим (>12 месяцев после острого события) коронарным или другим артериальным заболеванием, в связи с высоким риском серьезного кровотечения. Монотерапия пероральным антикоагулянтом предпочтительна спустя 12 месяцев после острого события. III A Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2012 Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs104 Врачами и пациентами указываются многие причины недостаточного использования АВК терапии Наличие противопоказаний у пациента1,2 – Таких, как недавнее кровотечение, активное кровотечение, недавно перенесенный геморрагический инсульт. Решение врача1,2 – Низкий риск развития инсульта/ Высокий риск кровотечения – Неспособность пациента соблюдать режим терапии или мониторинга Отказ пациента1,3 – Бремя мониторинга, проблема лекарственных взаимодействий и взаимодействий с пищей. – Ощущение ухудшения качества жизни 1. De Caterina and Hylek. Am J Med 2011;124:793-9. 2. Camm JA. Eur Cardiol 2011;7:187-95. 3. Lip G et al. Eur J Intern Med 2007;18:202-8. Рандомизированные исследования по применению варфарина у пациентов с сердечной недостаточностью Isabelle C. Van Gelder, Dirk J. Van Veldhuisen, and Gregory Y.H. Lip. European Journal of Heart Failure (2013) 15, 966–973 Антитромботическая терапия Все больные Без ХСН ХСН р Число больных 1927 866 1061 Без антитромботической терапии (%) 2.7 3.2 2.3 0.1906 Антитромботическая терапия (%) 97.0 96.5 97.5 0.2360 Пероральные антикоагулянты (%) 81.3 80.3 82.1 0.3036 Антагонисты витамина К (%) 73.5 70.1 76.2 0.0030 Дабигатран (%) 6.7 8.2 5.5 0.0171 Ривароксабан (%) 1.5 2.2 0.9 0.0142 Апиксабан (%) 0.0 0.0 0.0 NA Heart failure in patients with atrial fibrillation in Europe: a report from the EURObservational Research Programme Pilot survey on Atrial Fibrillation. European Journal of Heart Failure 2015 Volume 17, Issue 6, pages 570-582. Gregory Y.H. Lip, Cйcile Laroche RE-LY (Дабигатран): дизайн Мерц. аритмия ≥1 фактора риска ОНМК Отсутствие противопоказаний 951 центров в 44 странах рандомизация открыто Варфарин (INR 2.0-3.0) дв-слепой Дабигатран 110 mg 2 р.д. N=6000 Дабигатран 150 mg 2 р.д. N=6000 N=6000 10 точка по эффективности = ОНМК или системная ТЭ 10 Точка по безопасности = большие кровотечения Не уступает варфарину (Non-inferiority margin 1.46) RE-LY: базовая характеристика б-х, сердечная недостаточность, эффективность Эффективность и безопасность Базовая % per year Дабигатран 110 mg Dabigatran (n=6015) 150 mg Dabigatran 110 mg Mean age точка (years) Первичная ОНМК или СЭ Male sex (%) 1.53 Non-disabling Disabling or fatal CHADS Myocardial infarction 2 scores* Pulmonary embolism 0–1 (%) Hospitalization 2 (%) Vascular death – mean 3+ (%) Общая смертность 1.11 Warfarin 1.44 0.12 1.34 0.50 0.94 0.72 0.12 19.4 2.43 3.75 Previous stroke or TIA 32 1.01 32 0.10 35 0.92 0.37 0.66 0.74 2.1 0.15 33 20.2 34 2.28 33 3.64 1.69 0.91 72 Варфарин Relative (n=6022) risk <0.001*;0.34† 0.66 63 1.57 0.38 1.20 0.58 1.00 0.53 0.09 20.8 2.69 4.13 20 Safety endpoints Major bleeding Сердечная недостаточность 32 Life-threatening 2.71 3.11 3.36 Non-life-threatening 1.22 1.45 1.80 Aspirin therapy 40 Gastrointestinal 1.66 1.88 1.76 Minor bleeding 1.12 1.51 1.02 Major or minor bleeding Warfarin-naïve 50 13.16 14.84 16.37 Intracranial bleeding 14.62 16.42 18.15 Extracranial bleeding 0.23 0.30 0.74 NetAbbreviations: clinical benefit‡ AF, atrial fibrillation; CHADS22.51 , a measure of stroke risk that assigns 1 point for each 2.84 2.67 mellitus, and 2 points for previous stroke or transient ischemic attack; TIA, transient ischemic attack. 7.09 6.91 7.64 *non-inferiority, †superiority, ‡composite of stroke, systemic embolism, pulmonary embolism, myocardial infarction, death, or major bleeding Dabigatran 150 mg versus warfarin Дабигатран 150 mg Relative p value (n=6076) risk 64 Secondary endpoints Type of AF Persistent Stroke Paroxysmal Hemorrhagic Permanent Ischemic/unspecified 71 Dabigatran 100 mg характеристика versus warfarin 0.92 0.31 1.11 0.86 0.94 1.35 1.26 0.92 0.90 0.91 31 33 36 2.2 32 35 32 72 p value <0.001*;<0.001† 63 0.41 <0.001 0.35 0.40 0.65 0.07 0.56 0.003 0.21 0.13 0.64 0.26 0.76 0.62 0.66 1.38 1.61 0.97 0.85 0.88 32 34 34 2.1 31 37 32 20 20 32 32 <0.001 <0.001 0.03 0.01 0.005 0.048 0.21 0.34 0.04 0.051 0.80 0.003 0.93 0.31 0.68 39 <0.001 0.81 0.04 41 0.94 0.56 1.07 0.47 1.10 0.43 1.50 <0.001 51 0.79 50 <0.001 0.91 0.005 0.78 <0.001 0.91 0.002 0.31 <0.001 0.40 <0.001 of Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥75 years, and Diabetes 0.94 0.45 1.07 0.38 0.92 0.10 0.91 0.04 Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009;361:1139–1151. Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009;361:1139–1151. Фибрилляция предсердий Ривароксабан Варфарин Первичная точка: ОНМК или НЕмозговые сист.эмболии Первичная точка: ОНМК или не мозговые сист.эмболии Анализ в подгруппах Варфарин Ривароксабан ITT анализ HR= 0.88 (0.74,1.03) p=0.117 – нет превосходства Рандомизированное дв-слепое (n=18.201) Апиксабан 5 мг per os 2 р.д. (2,5мг по показаниям) Варфарин (МНО 2-3) Первичная точка: ОНМК или сист.эмболии Анализ ОНМК и сист.эмбол. в подгруппах Сердечная недостаточность Да Нет Апиксабан – единственный пероральный антикоагулянт, доказавший превосходство над варфарином по всем трем ключевым показателям: Профиль безопасности уменьшение риска больших кровотечений Снижение общей смертности на 21% на 31% на 11% p=0,01 p<0,001 p=0,047 Частота (% / год) Снижение риска инсульта/ системной эмболии 3.94% 669/9081 3.09% 603/9120 462/9052 2.13% 1.60% 265/9081 327/9088 1.27% 212/9120 Первичная конечная точка эффективности ► 3.52% Первичная конечная точка безопасности Медиана продолжительности наблюдения 1,8 года Рисунок создан по данным Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92. Ключевая вторичная конечная точка Апиксабан Варфарин (целевое МНО 2.0-3.0) ОНМК, сист.эмбол., большие кровотечения или смерть в разных подгруппах СН доп.анализ безопасность Частота событий Варфарин Апиксабан 0.20 Сист СН (или ФВ<40%) Pinteraction=0.59 0.15 СН сохр. ФВ Без СН 0.10 0.05 0.00 0 6 12 18 24 Мес. после рандомизации John J.V. McMurray et al. Circ Heart Fail 2013;6;451-460; доп.анализ Выводы исследования: Апиксабан в разных подгруппах больных ФП и СН Больные с ФП и систолической СН или СН с норм. ФВ имели больше риска негативного исхода, чем больные с ФП без СН, главным образом за счет большей смертности – Больные с сист. СН имели больше риска, чем больных с СН и норм.ФВЛЖ. В целом, больные на апиксабане имели лучшие исходы, чем на варфарине – Меньшую частоту ОНМК или сист.эмбол или смертей – Меньшую частоту ОНМК или сист.эмбол, больших кровотечений или смертей Исходная сист. дисфункция ЛЖ или наличие СН с норм.ФВЛЖ не влияли на положительный эффект апиксабана John J.V. McMurray et al. Circ Heart Fail 2013;6;451-460; Дозировка Эликвис® для профилактики инсульта при неклапанной ФП Рекомендуемая доза Апиксабана составляет 5 мг, принимается перорально 2 раза в сутки, запивается водой, независимо от приема пищи. Снижение дозы до 2,5 мг 2 р/сутки Возраст ≥80 лет Вес ≤60 кг Креатинин сыворотки ≥ 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) Как минимум 2 признака Апиксабан 2,5мг 2 р/сутки Эликвис® (апиксабан). Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения. МЗ РФ, 2013. Влияет ли сопутствующая антиаритмическая терапия (амиодароном) на эффективность и безопасность антикоагулянтов (варфарина и апиксабана)? по материалам исследования амиодарон 11,4% больных получали амиодарон Частота и число событий у больных в группах амиодарона и без амиодарона Риски на амиодароне (общ.число) Риски без амиодарона (общ.число) ОНМК/сист.эмбол. Общая смертность СС смертность Не-СС смертность ОИМ Большие кровотечения Greg Flaker et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:1541–50 Кривые Kaplan-Meier частоты ОНМК или СЭ амиодарон на амиодароне без амиодарона апиксабан Отн.риск 33% месяцы % больных с событиями % больных с событиями варфарин варфарин апиксабан Отн.риск 18% месяцы Greg Flaker et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:1541–50 амиодарон Кривые Kaplan-Meier частоты больших кровотечений без амиодарона на амиодароне варфарин апиксабан Отн.риск 39% месяцы % больных с событиями % больных с событиями варфарин апиксабан Отн.риск 28% месяцы Greg Flaker et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:1541–50 амиодарон Выводы Применение амиодарона у больных ФП и высоким риском ОНМК/СЭ ассоциируется с достоверным ростом риска ОНМК/СЭ и снижением качества антикоагуляции в случае совместного использования с варфарином Апиксабан последовательно снижает риск ОНМК/СЭ, смерти и больших кровотечений по сравнению с варфарином вне зависимости от наличия или отсутствия в схеме терапии амиодарона ! Если амиодарон неизбежен, то лучше назначать апиксабан,чем варфарин ! Greg Flaker et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:1541–50 Эффективность терапии новыми пероральными антикоагулянтами по сравнению с варфарином у пациентов с наличием и без сердечной недостаточности в исследованиях RE-LY, Rocket, ARISTOTLE Isabelle C. Van Gelder, Dirk J. Van Veldhuisen, and Gregory Y.H. Lip. European Journal of Heart Failure (2013) 15, 966–973 Частота развития острого нарушения мозгового кровообращения в исследованиях RE-LY, Rocket и ARISTOTLE (А) пациенты с сердечной недостаточностью (В) пациенты без сердечной недостаточности Isabelle C. Van Gelder, Dirk J. Van Veldhuisen, and Gregory Y.H. Lip. European Journal of Heart Failure (2013) 15, 966–973 Новые антикоагулянты в сравнении с варфарином: результаты исследований RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE Дабигатр ан 150 мг Дабигатр ан 110 мг Риварокса бан Апиксаб ан Сопоставимая эффективность ( риска инсульта/СЭ) Эффективность, превосходящая варфарин ( риска инсульта/СЭ) внутричерепных кровоизлияний общей смертности «больших кровотечений» «больших» и «малых» кровотечений Увеличение ЖКТ кровотечений Выше % прекращения приема препарата Эффективнее аспирина без увеличения риска кровотечений Медицина заставляет нас умирать продолжительно и мучительнее Плутарх