Клиническая гемостазиология для практической медицины Архангельской области Аспиранты кафедры клинической фармакологии Мухина П.Н., Лавринов П.А., Рогозина А.С., Гамыркина Д.Р. Научный руководитель: проф., д.м.н. Воробьева Н.А. 14 февраля 2012 г. 1 Тромбозы – междисциплинарная проблема Акушерство Неврология Кардиохирургия Терапия Клиническая гемостазиология Кардиология Хирургия Сосудистая хирургия 2 Актуальность • Венозные тромбозы: 300 на 100 тыс. населения (A.N. Nicolaides и соавт., 2001) • ТГВ нижних конечностей -160 на 100 тыс. населения (А.И. Кириенко и соавт., 2006) • Венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) -3-е место в структуре причин летальности от сердечно-сосудистой патологии • ВТЭ молодеет • Проблема ранней инвалидизации- социальная проблема 3 Базы исследования 1. ГБОУ ВПО «СГМУ» Минздравсоцразвития РФ 2. ФГБУ Северный филиал ГНЦ Минздравсоцразвития РФ 3. Центр и лаборатория гемостаза и атеротромбоза (антикоагулянтная клиника, приказ №57/2 от 31.01.2007 г.) ГБУЗ «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» г. Архангельска 4. Городская Школа варфаринотерапии, приказ ДЗ № 450 от 27.04.2010 5. Лаборатория ДНК-диагностики ЦНИЛ СГМУ (16.11.2010) 4 • Самое грозное ТЭО ишемический инсульт - 91% • РФ - 400 тыс инсультов в год • ОИМ – лидирующая причина смертности населения( 500 на 100 тыс мужчин и 100 на 100 тыс женщин, В. А. Люсов ,2001 г.) • в 100% случаев ранняя инвалидизация • Риск развития ИМ при гипергомоцистеинемии (ГГЦ) возрастает в 3-4 раза 5 Распределение факторов риска острых сосудистых событий в группе хирургического (А) и консервативного (В) лечения ОНМК, % (А) Группа хирургического лечения – ИБС (р=0,02), Дислипидемия (р=0,04), Нарушения сердечного ритма (р=0,05). Группа консервативной терапииДислипидемия (р=0,03), Нарушения сердечного ритма (р=0,01), ИБС (р=0,06). (В) 6 Шемякина Н.Я., Воробьева Н.А. 2011 Клинические исходы ИМ в течение года Нестабильная стенокардия – II полугодие (r=0,64, p=0,0001) Повторный ОИМ – I полугодие (r=0,466, p=0,002) Полиморфизмы в гене МТГФР Повторное стентирование - II полугодие (r=0,453, p=0,003) Мухина П.Н.., Воробьева Н.А. 20127 Уровень ГЦ в зависимости от данных генетики (значение фолатного статуса на Севере?) 1-е сутки ОИМ 0 – нет полиморфизма в гене МТГФР, 1 – гетерозиготный полиморфизм 2- гомозиготный полиморфизм 14-е сутки ОИМ 8 Мухина П.Н., Воробьева Н.А. 2012 КОК – гиперкоагуляция и гипертриглицеридемия 45,0 1,2 42,2 0,9 Группа 1 0,9 0,65 40,0 0,6 37,6 Группа 2 (контроль) 0,3 35,0 0,0 АЧТВ, с р=0,002 Триглицериды, ммоль/л, р=0,006 40 женщин принимали КОК из 87 обследованных 9 Гамыркина Д.Р., Воробьева Н.А. 2011 Эпидемиология тромбофилии на фоне КОК на Европейском Севере 93% 4% 7% Фактор V Фактор II ген MTHFR 84% 93% ген PAI-I фактор I Гамыркина Д.Р., Воробьева Н.А. 10 2011 Эпидемиология тромбофилий и фармакогенетики в популяции коренного населения Крайнего Севера • Впервые проводится эпидемиологическое популяционное исследование среди коренных жителей Крайнего Севера европейской части РФ, в частности НАО • Цель: выявить распространенность протромбогенных полиморфизмов и других генетических особенностей для терапии НАК Лавринов П.А., Белова Н.И.., Воробьева Н.А. 2011 11 Предварительные результаты 80 Ненцы 76,1 69 СЗ регион Московский регион 61,7 56,5 60 40 27,3 53,2 34,3 32,2 20 0 СYР2С9 VKORC1 1173Т VKORC1 G3730A 12 Лавринов П.А., Белова Н.И.., Воробьева Н.А. 2011 Центр гемостаза ГКБ №1 • Электронный регистр пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты(НАК) • n =1068 человек • Оценено качество жизни у 300 пациентов • Проведен эпидемиологический анализ у пациентов постоянно наблюдающихся в центре • Выявлено отсутствие приверженности пациентов и врачей на поликлиническом этапе • Определена фармакочувствительность к НАК у 40 пациентов(исследование «Варфаген») Рогозина А.С.., Воробьева Н.А. 2011 13 Основные нозологии при обращении в центр при терапии НАК ВПС(0,5%) 6 ИБС, ПИКС(1,4%) 16 ОНМК(1,6%) 18 Опер.сердце(1,9%) 33 ТЭЛА(5,8%) 63 ТГВ, ПТФС(24%) 260 Протезы клапанов(21%) 227 ФП(32%) 344 0 50 100 150 200 250 300 350 Рогозина А.С.., Воробьева Н.А. 2011 400 14 Эффективность проводимой терапии НАК (данные центра гемостаза) Рогозина А.С.., Воробьева Н.А. 2011 15 Результаты фармакогенетического тестирования (CYP2C9 И VKORC1), n= 40 n = 40 % VKORC1 *GG 17 34 % CYP2C9*1/1 VKORC1* GA 8 20% CYP2C9*1/2 VKORC1*GA 10 25% CYP2C9*1/2 VKORC1 *GG 1 5% CYP2C9*1/1 VKORC1*AA 1 5% CYP2C9*1/3 VKORC1*AA 1 5% CYP2C9*1/3 VKORC1*GA 2 6% CYP2C9 VKORC1 CYP2C9*1/1 35% - «дикий тип» 50% - клинически значимые полиморфизмы Рогозина А.С.., Воробьева Н.А. 2011 17 15% - опасных мутаций Передозировки варфарина • Дженерики варфарина • В общей популяции малые кровотечения от 9 до 26,5% • Большие кровотечения, включая фатальные от 0,3 до 4,2% • 12% (n = 128) геморрагический синдром у пациентов, не зависимо от гипокоагуляции (значение фармакогенетики?) 26,5 % 4,2% Рогозина А.С.., Воробьева Н.А. 2011 18 Внедрение результатов исследования в практику ЛПУ АО • Выигран грант «Создание единого электронного регистра пациентов, получающих НАК, с индивидуальной оценкой адекватности и безопасности данного вида терапии» • Формирование приверженности • Формирование единого регионального регистра, доступного для всех ЛПУ Архангельской области • Партнеры: ГКБ №1,ГКБ №7, МСЧ №58 19 Рогозина А.С.., Тышев А.В., Воробьева Н.А. 2011 Патология гемостаза общемедицинская проблема «Двадцать лет я исследую свертывающего джина или дикий тромбоз. Свертывание Крови – причина всех болезней» К. Бринкхауз, США Тромб в коронарной артерии Н.А. Воробьева, 2007 20 20