Инфекционный эндокардит: диагностика и лечение д.м.н., профессор А.М. Василенко

Инфекционный эндокардит:
диагностика и лечение
д.м.н., профессор А.М. Василенко
Критерии, позволяющие
расценивать клиническую
ситуацию как ЛНГ :
 наличие у больного температуры 38°С и
выше;
 длительность лихорадки 3 нед и более
или периодические подъемы температуры
в течение этого срока;
 неясность диагноза после проведения
обследования с помощью общепринятых
(рутинных) методов.
Классификация ЛНГ по Durack:
 "классический" вариант ЛНГ;
 ЛНГ на фоне нейтропений (нейтрофилов меньше 500
мм3);
 нозокомиальные ЛНГ:
- отсутствие инфекции при госпитализации;
- длительность интенсивного обследования
больше 3-хней;
 ЛНГ, связанные с ВИЧ-инфекцией
(микобактериозы, цитомегаловирусная инфекция,
гистоплазмоз)
Причиной ЛНГ могут быть:
 генерализованные или локальные инфекционно-
воспалительные процессы
 опухолевые заболевания
 коллагенозы
– 40–50%;
– 20–30%;
– 10–20%;
 Лимфопролиферативные заболевания
(лимфогранулематоз, лимфолейкоз, лимфосаркома)
- 5-10%
 прочие заболевания, разнообразные по
этиологии (дивертикулёз кишечника, одонтогенный
сепсис, лекарственная лихорадка, б-е ИБС после
кардиохирургических вмешательств) - 5 %;
 приблизительно у 10% больных причину
лихорадки расшифровать не удается.
ЧАСТОТА БАКТЕРЕМИИ ПРИ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ
МАНИПУЛЯЦИЯХ
Метод диагностики или лечения
Частота бактеремии (%)
■ Бронхоскопия
15
■ Фиброскопия органов ЖКТ
4-8
■ Чрезпищеводная ЭхоКГ
■ Урологические манипуляции и
операции
■ Катетеризация полостей и сердца
■ Экстракция зуба
0,7-0,14
10-60
5,2
12-86
Формирование вегетаций на створках клапана
при
наличии поврежденного
эндотелия
бактериями:
А
Б
бактериемия
микротромбы
створка
клапана
колонии
микроорганизмов
Г
В
тромбоциты и
фибрин
вегетации
а-повреждение эндотелия и образование микротромбов;
б-колонизация митротромбов микроорганизмами;
в-повторное отложение тромбоцитов и фибрина на поверхности
формирующихся вегетаций;
г-образование вегетаций
Инфекционный эндокардит (схема).
Показаны образование вегетаций на
митральном клапане и подклапанных
структурах, деструкция створок клапана и
формирование митральной недостаточности
Классификация ИЭ:
1.
Активность процесса: активный, неактивный
2.1. Эндокардит нативных клапанов:
- первичный
- вторичный (пороки, травмы сердца)
2.2. Эндокардит протезированного клапана
3.
Локализация : АК, МК, ТК, КЛА, эндокардит
предсердий или желудочков
4.
Возбудитель (Гр+, Гр-, L-формы, риккетсии,
грибы)
5.
Стадия клапанного порока; стадия СН
6.
Осложнения
ДЕБЮТ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Длительная лихорадка.
Клиника инфекционного заболевания.
Исхудание.
Полиорганные поражения (легкие, почки,
печень, сосуды и др.).
Стойкие выраженные воспалительные
изменения в крови.
7. Белок в моче, гематурия.
8. Не редко в дебюте наблюдаются
тромбоэмболические осложнения.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА










Болезнь «постарела».
Соотношение больных мужчин и женщин = 4:1.
Преобладает первичный инфекционный эндокардит.
Редко дебют заболевания имеет картину острого
сепсиса.
Резистентность к антибиотикотерапии.
Редко моноорганное поражение, преобладают
полиаорганные поражения с развитием
полиорганной недостаточности.
Отсроченность кардиальной патологии.
Развитие диффузного миокардита.
Часто развивается некорегируемая медикаментозно
сердечная недостаточность.
Эндокардит наркоманов и алкоголиков.
СЕПСИС:
В отличие от инфекционного
эндокардита:
 имеются входные ворота;
 позже развивается полиорганная патология;
 чаще имеется гепатолиенальный синдром в
дебюте;
 не характерный тромбоэмболический синдром;
 не характерна стадийность течения
заболевания (инфекционно-токсическая фаза –
иммуновоспалительная фаза);
 клапанный аппарат поражается реже и
отсрочено
ПРОБЛЕМЫ
ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
 Чаще стал встречаться.
 Регистрируется больничная форма ИЭ.
 Ятрогенная форма ИЭ.
 Часто наблюдается резистентность к
терапии.
 Своевременная диагностика только в 25%
случаев.
 Летальность 70% в ближайшие 2 года.
 Расширены показания для оперативного
лечения.
Геморрагические некрозы кожи при остром
инфекционном эндокардите, вызванном S.
aureus
Разрушение передней и задней створок
митрального клапана, вегетации по краям
деструкции,
вскрывшийся абсцесс фиброзного кольца
Больной Т., 76 лет, биопротез аортального клапана,
аутопсия. Поверхность створок со стороны выходного
отдела левого желудочка. Пришивное кольцо разреза
Черная стрелка – вегетации на створках и кольце
ПОДОЗРЕНИЕ НА ИЭ
 ЭхоКГ выполняется всем больным с
подозрением ИЭ;
 Первоначально регистрируется
трансторакальная ЭхоКГ;
 Положительный тест - выявление
вегетации;
 Однако, негативные результаты ТТЭхоКГ
не исключают диагноз ИЭ!;
 При высоком риске ИЭ должна
выполняться ТЭЭхоКГ (чувствительность
90-100%);
 Чувствительность ТТЭхоКГ - в среднем
63%; ТТЭхоКГ выявляет вегетации
Чреспищеводная ЭхоКГ (под углом сканирования
57°): двухстворчатый аортальный клапан,
вегетации на створках (VEG), краевая перфорация
створки (PER), вскрывшийся небольшой абсцесс
(ABS) в области комиссуры (указано стрелками)
ИНФЕКЦИОННЫЙ
ЭНДОКАРДИТ: ОСЛОЖНЕНИЯ
 СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
• ОСТРАЯ
• ХРОНИЧЕСКАЯ
 СИСТЕМНЫЕ ЭМБОЛИИ
 ИНФАРКТ МИОКАРДА
 РАСПРОСТРАНЕНИЕ ИНФЕКЦИИ И
ОБРАЗОВАНИЕ АБСЦЕССОВ, ФИСТУЛ,
АНЕВРИЗМ МИОКАРДА
 АБСЦЕСС СЕЛЕЗЕНКИ
 МИКОТИЧЕСКИЕ АНЕВРИЗМЫ АРТЕРИЙ
 ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
ИЭ: ПОКАЗАНИЯ К СРОЧНОМУ
ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
 ОСТРОЕ РАЗРУШЕНИЕ КЛАПАНА
 ОБРАЗОВАНИЕ АБСЦЕССОВ МИОКАРДА, КЛАПАННОГО
КОЛЬЦА, ВНУТРИСЕРДЕЧНЫХ ГНОЙНЫХ ФИСТУЛ,
АНЕВРИЗМЫ СИНУСА ИЛИ АОРТЫ
 РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ЭТИОТРОПНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ В ТЕЧЕНИЕ 3-4 НЕДЕЛЬ
 РЕФРАКТЕРНАЯ ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
 ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
 ВЕГЕТАЦИИ РАЗМЕРОМ БОЛЕЕ 10 ММ
 ПОДВИЖНЫЕ ВЕГЕТАЦИИ
 РЕЦИДИВ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА ПРОТЕЗА
КЛАПАНА
 ВОЗНИКНОВЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ПРОВОДИМОСТИ
(ЧТО МОЖЕТ БЫТЬ СВЯЗАНО С ОБРАЗОВАНИЕМ
АБСЦЕССОВ МИОКАРДА)
имплантация
механического клапана
установка
сетчатого каркаса
ИНФЕКЦИОННЫЙ
ЭНДОКАРДИТ: ИСХОДЫ
Ближайшие
Отдаленные
■ Полное выздоровление
(как правило, с
формированием порока
сердца)
■ Стабильное состояние
(20 — 30%)
■ Смерть от прогрессирования
■ Переход в хроническое
течение
■ Смерть на ранних этапах
(10%)
недостаточности
кровообращения
(60 - 65%)
 Формирование хронического
нефрита с ХПН
(10 -15%)
Лечение ИЭ
Режим
Лечебное питание
АБ-терапия
Управляемая гипокоагуляция
Иммуномодулирующая терапия
Ингибирование протеолитических
ферментов и кининов
7. Дезинтоксикационная терапия
8. Глюкокортикоидная терапия
9. Симптоматическая терапия
10. Хирургическое лечение
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Принципы антибактериального
лечения ИЭ (1):
 Этиотропность антибактериальной
терапии.
 Выбор препаратов с преимущественно
бактерицидным действием должен
проводиться в соответствии с
результатами антибиотикограммы,
указывающей степень
чувствительности/резистентности
возбудителя заболевания.
 Обязательное комбинирование
нескольких антибактериальных
препаратов должно обеспечивать
синергизм их бактерицидного действия.
Принципы антибактериального
лечения ИЭ (2):
 Преимущественно внутривенный путь
введения препаратов гарантирует точное
дозирование и поддержание адекватной
бактерицидной концентрации в крови.
 Фармакотропность назначаемых
препаратов требует обязательного учета
сопутствующих экстракардиальных очагов
инфекции (сепсис ангиогенный, перитонеальный,
билиарный, урологический, раневой и пр.).
 Безопасность применения
медикаментозного режима при наличии
органной дисфункции у больных ИЭ
(гломерулонефрит, гепатолиенальный
синдром, анемия) должна основываться на
принципе «риск-польза».
Принципы антибактериального
лечения ИЭ (3):
 Длительность лечения предусматривает
ликвидацию возбудителя ИЭ и обеспечение
диффузии антибиотиков в вегетации с
целью их стерилизации.
 При наличии эффекта, терапия ИЭ должна
быть продолжительной: при
стрептококковом ИЭ не менее 4 недель, при
стафилококковом – не менее 6 недель.
 Отсутствие эффекта в течение 2-х недель
после назначения адекватной
антибиотикотерапии, а также при
возникновении рецидива ИЭ после
завершения полного курса
медикаментозного лечения являются
показаниями для хирургического лечения.
Инфекционный эндокардит:
этиология и антибиотикотерапия
Трудности лечения
Причины
Тактика
Полиэтиологичность: более 100
возбудителей
Эндогенная условнопатогенная флора
Определить основную
микрофлору-лидера
Диагностическое
значение и
интерпритация
бактериемии
Учащение
эндокардитов с
негативной
гемокультурой.
Этиология
бактериемии и ИЭ
могут не совпадать
Использование новых
технологий для выявления
истинного возбудителя в
глубине пораженных тканей
сердца
Снижение
эффективности
традиционных
режимов терапии
Продукция βлактамаз;
метициленрезистентность
стафилококков;
полирезистентность
энтерококков
Использование «защищённых»
пенициллинов и
цефалоспоринов ІІІ поколения.
Использовать гликопептиды,
рифампицин, фузидин, коамоксициллин
Присоединение
грамнегативной
флоры
(эндотоксемия).
Резистентность к
Комбинация основного антибиотика с новым аминогликозидом, фотрхинолоном,
цефалоспорином 4 поколения
или гликопептидом
Риск осложнений:
септического шока,
полиорганной
недостаточности
Цели инфузионной терапии:
 устранение нарушений гемодинамики;
 коррекция нарушений кислотоно-
щелочного равновесия;
 коррекция водно-электролидного
баланса с восстановлением
адекватной тканевой перфузии;
 антибактериальная терапии и
экстракорпоральная детоксикация.
Показания для проведения
инфузионной терапии
 середчная недостаточность, вследствие
деструкции клапанного аппарата сердца;
 сепсисиндуцированная гипотензия,
септический шок, как проявления
эндотоксемии;
 нарушения функций паренхиматозных
органов, с развитием полиорганной
недостаточности;
 септические поражения легких,
респираторный дистресс-синдром
вследствие нарушений проницаемости
эндотелия сосудов с гидратацией
интерстициальных пространств.
Три типа диффузии антимикробных
препаратов внутрь вегетации:
 Препарат концентрируется по периферии
вегетации без диффузии к центру
(ванкомицин)
 Создается градиент концентрации от
периферии вегетации к центру
(цефтриаксон, пенициллин)
 Равномерная диффузия антимикробного
препарата от периферии вегетации к
центру (таргоцид, спарфлоксацин,
тобрамицин)
Проникновение антибиотиков в
толщу вегетаций крайне ограничено
0,1 г/мл
0,05 г/мл
0,01
г/мл
0,005 г/мл
10 мм
10 мм
Эмпирическая антибиотикотерапия
инфекционного эндокардита.
ИЭ нативных клапанов:
Рекомендуемый режим антибактериальной
терапии:
 Benzilpenicillin - 20 млн.ЕД в сутки в/в
постоянно или деление дозы для введения
каждые 4 часа, или
 Ampicillin - 12 гр в сутки в/в постоянно или
деление дозы для введения каждые 4 часа),
и
- Ampiox - 2 гр каждые 4 часа в/в
Альтернативные режимы антибактериальной
терапии:
 Vancomycin - 15 мг/кг каждые 12 часов в/в
(КК > 80 мл/мин), не превышая суточную
дозу 2 гр, и
 Gentamicin - 1,0 мг/кг каждые 8 часов в/в
или в/м (без применения схемы
однократного введения суточной дозы
препарата) или
 Teicoplanin (таргоцид) в/в в начальной
дозе 6 мг/кг два раза в сут в течение 1—4
дней с последующим переходом на
поддерживающую дозу 6 мг/кг 1 раз в
сутки и
ИЭ протезированного клапана сердца.
Ранний протезный эндокардит (< 2 мес.)
Смертность 41-80%
Staph. epidermidis, Staph. aureus, Enterobacteriaceae, diphteroids.
Превалируют резистентные штаммы, так MRSE – 80%
Поздний протезный эндокардит (> 2 мес.) Смертность 1950%
Staph. epidermidis, Staph. aureus, Strept. viridans, enterococci
Антибиотик
Доза
Тейкопланин 12 мг/кг первые 3 введения
каждые 12 часов, затем 12
(таргоцид)
мг/кг 1 раз в сутки
Гентамицин 1 мг/кг/чер. 8 часов
Рифампицин 300 мг 3 раза в сутки
Путь
введения
Длит.
(нед.)
В/в
6
В/в, в/м
per os
2
6
Выбор антибиотика
Гемокультура
Острый ИЭ у
нелеченного
пациента
Streptococcus
spp.
Пенициллин
+
гетамицин
Staphylococcus
spp.
Enterococcus spp.
Нет данных или
энтеробактерии
Оксациллин
±
аминогликозид
+
метронидазол
Ампициллин
±
гетамицин
Цефтриаксон
Альтернативный АБ, у
пациента
получавшего
АБ ранее
Эффективная
комбинация
При
неэффектив
ности
Коамоксициллин
+
метронидазол
Цефтриаксон
±
аминогликоз
ид
Цефтриаксон
+ фузидин
или
рифампицин
+
метронидазол
Гликопептид
±
фторхиноло
н
±
аминогликоз
ид
Коамоксициллин
+
метронидазол
Гликопептид
±
аминогликоз
ид
Цефтриаксон
+
метронидазол
+ фузидин
или
рифампицин
Гликопептид
±
Оптимальные дозы антибиотиков при ИЭ
Антибиотик
Суточная
Длительность
доза
курса
Цефтриаксон 1-2 г в/в, в/м
2-3 недели
1р/день
Ко0,6-1,2 г в/в,
2-3 недели
амоксициллин в/м 3р/день
Нетилмицин 6 мг/кг в/в, в/м
2 недели
1р/день
Ванкомицин
0,5-1г в/в
2 недели
2р/день
Тейкопланин
6 мг/кг в/в
1-2 недели
1р/день
Критерии излеченности:
ИЭ считается излеченным, если в
течение 2 месяцев после окончания
антимикробной терапии:
 Отсутствуют симптомы
инфекционного эндокардита;
 Нормальная температура тела,
измеренная через каждые 3 часа;
 Нормальные показатели
периферической крови (СОЭ,
лейкоцитарная формула);
 Стерильные посевы крови.
ДОЗЫ ПЕРОРАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
(ступенчатая терапия)
Препарат
Доза per os (г)
Рифампицин
(капс.)
Фузидин
(табл.)
Метронидазол
0,15
2 – 3 р/день
0,5
3 р/день
0,5
2 – 3 р/день
Нистатин
0,5
3 р/день
Курс
2–3
недели
3–4
недели
3–4
недели
3 –4
недели
Эффективность ТАРГОЦИДА в
лечении бактериемии
превышает 80%.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Клиническая
эффективность
32
20
26
60
40
па
3п
па
па
п
а
ц(
ац
ц(
ц(
ц(
4)
5)
1)
2)
(3)
1.Al -Wali W et al. Teicoplanin in the treatment of peritonitis associated with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Inf J Antimicrob Agents 1992; 1,S1-S6
2. Liu C-Y, Lee W-S. Comparative study of teicoplanin versus vancomycin for the treatment of rnethicilinresistant Staphylococcus aureus bacteraemia. Clin Drug Invest 1996; 12(2); 80-87.
3.Lewis P et al. A multicentre open clinical trial of teicoplanin in infections caused by gram positive bacteria. JAC (1998) 21, Suppl. A 61-67 4.Rolston KVI et al. Prospective, double-blind randomized
trial of teicoplanin versus vancomycin for the therapy of vascular access-associated bacteraemia caused by Gram positive pathogens.J. Infection Chemotherapy (1999) 5: 208-212
5. Beckers B et al. Efficacy and pharmacokinetics of teicoplanin in hemodialysis patients. Infection 1993; 21: 71-4
Сравнительная характеристика
Таргоцид
Ванкомицин
-производное Actinoplanes
teichomyceticus
-описан в 1978 г., внедрен в
клиническую практику в
1988 г. в Италии
-смесь 6 родственных
соединений
-плохо всасывается в ЖКТ
-безвкусный
-выводится посредством
клубочковой фильтрации
в неизмененном виде
-производное Amycolatopsis
orientalis
-описан в 1956 г.
-однокомпонентное
вещество
-плохо всасывается в ЖКТ
-имеет неприятный вкус
-выводится посредством
клубочковой фильтрации,
5-10% метаболизируется
в организме
Сравнительная фармакокинетика
Таргоцид
- липофильность в 50-100 раз выше,
чем у Ванкомицина
• хорошо проникает в клетки и
ткани (особенно в легкие,
кости, мягкие ткани)
- хорошо растворяется в виде
натриевой соли
• Быстро всасывается при в/м
введении
- длительный период полувыведения
(33-190 ч)
• Вводится 1 раз в сутки (как
правило, в/в или в/м
болюсом за 5 мин)
• Может применяться
болюсом 3 раза в неделю
- способность индуцировать
резистентность у Таргоцид ниже,
чем у Ванкомицина
Ванкомицин
- сравнительно мало растворим
при физиологическом pH
•Вводится в/в и внутрь
-В: период полувыведения у
взрослых – 5-11 ч
•Вводится 2-4 раза в сутки;
в/в инфузия не менее чем
в течение 90 мин.
Сравнительная антимикробная активность
Таргоцид активнее в
отношении:
-S. aureus (MSSA, MRSA) – в 2-4
раза
-Streptococcus spp. (включая S.
pneumoniae) – в 4-8 раз
-Enterococcus faecalis, E. faecium
– в 4-8 раз
-Peptostreptococcus spp.,
Clostridium difficile, C.
perfringens, Propionibacterium
spp. – в 2-8 раз
Ванкомицин
активнее в
отношении:
-Staphylococcus
haemolyticus – в
2-4 раза
Сравнение переносимости
Количество побочных действий
Количество пациентов с
побочными действиями
Количество пациентов с
модификацией доз
Вид побочного действия
Нефро/ототоксичность
Аллергия
Локальная непереносимость
По сравнению с ванкомицином
Таргоцид
Ванкомицин
(n = 111)
(n = 108)
(%)
(%)
26
50
21 (18,9)
42 (38,9)
4 (3,6)
15 (13,9)
10 (9,0)
4 (3,6)
3 (2,7)
19 (17,6)
19 (17,6)
5 (4,6)
Таргоцид значительно безопаснее Ванкомицина
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учитывая значение места гликопептидов
в современном оснащении антибиотиками,
действующими на резистентную Грам + флору,
необходимо выбирать препарат, который
обеспечивает:
лучшее антибактериальное действие
лучшую фармакокинетика, с продленным
периодом выведения

более низкую нефротоксичность,
ототоксичность

возможность в/м введения, позволяющего
амбулаторное лечение

