Инфекционный эндокардит в современной практике врача

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
В СОВРЕМЕННОЙ ПРАКТИКЕ ВРАЧА
Шумихина Д.В., Казанцева И.В., Лебедев А.С.
НУЗ «Отделенческая больница на станции Ижевск ОАО «РЖД»
Ижевск
Первое описание инфекционного эндокардита относится к 1646 году, когда
L.Riviere указал на повреждение эндокарда при злокачественной лихорадке.
Основоположником учения об инфекционном эндокардите считают Qsiere, который в
1885 году подробно описал заболевание и высказал предположение об его
инфекционной природе. Термин «инфекционный эндокардит» впервые использовал S.
Jaccoud в 1885 году.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это инфекционное полипозно-язвенное
воспаление эндокарда, сопровождающееся образованием вегетаций на клапанах или
подклапанных структурах, их деструкцией, нарушением функции и формированием
недостаточности клапана. Чаще всего патогенные микроорганизмы или грибы
поражают ранее измененные клапаны и подклапанные структуры, в том числе у
больных с ревматическими пороками сердца, дегенеративными изменениями клапанов,
ПМК, искусственными клапанами и т.д. Это так называемый вторичный
инфекционный эндокардит. В других случаях инфекционное поражение эндокарда
развивается на фоне неизмененных клапанов (первичный инфекционный эндокардит).
В последние годы частота первичного инфекционного эндокардита возросла до 41–54%
от всех случаев заболевания. Различают также острое и подострое течение
инфекционного эндокардита. Достаточно распространенное в прошлом затяжное
течение эндокардита в настоящее время является большой редкостью. Чаще всего
поражаются митральный и аортальный клапаны, реже — трикуспидальный и клапан
легочной артерии. Поражение эндокарда правых отделов сердца наиболее характерно
для инъекционных наркоманов. Ежегодная заболеваемость инфекционным
эндокардитом составляет 38 случаев на 100 тысяч населения (М.А. Гуревич, 2001),
причем чаще заболевают лица трудоспособного возраста (20–50 лет). В последние годы
повсеместно отмечают рост заболеваемости инфекционным эндокардитом, что
связывают с широким использованием инвазивной инструментальной техники, более
частыми опeративными вмешательствами на сердце, ростом наркомании и числа лиц с
иммунодефицитными состояниями. Летальность при инфекционном эндокардите до
сих пор остается на уровне 24–30%, достигая у лиц пожилого и старческого возраста
34–44% (О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова, 1993). Эти данные подчеркивают сложность
своевременной диагностики и лечения данного заболевания.
Цель исследования: проанализировать случаи заболевания бактериальным
эндокардитом в условиях терапевтического отделения.
Материалы и методы. В терапевтическом отделении ежегодно встречаются 2-3
случая пациентов с данным заболеванием. Проанализированы истории болезни 7-и
пациентов с заключительным диагнозом: острый и подострый инфекционный
эндокардит за период с 2012 по 2014 годы.
Распределение пациентов по полу: мужчин – 2 человека, женщин – 5 человек,
возрастная группа: до 29 лет – 4 человека, 30-49 лет – 1 человек, 50 лет и старше – 2
человека.
У 1-го (14,3%) пациента - инфекционный эндокардит протезированных клапанов,
и у 6-х (85,7%) пациентов - инфекционный эндокардит естественных клапанов, из них у
4-х (66,6%) пациентов, употребляющих внутривенные наркотики, выявлен
инфекционный эндокардит инъекционных наркоманов
Результаты.
Инфекционным
эндокардитом
преимущественно
болеет
трудоспособное население, как мужчины, так и женщины. Преимущественно
встречался инфекционный эндокардит наркоманов.
При наблюдении у всех пациентов изначально грубых пороков не отмечалось, но
у двух пациентов выявлен пролапс митрального клапана, а у двух пациентов
возникновению
инфекционного
эндокардита
способствовали
негрубые
атеросклеротические поражения клапанов сердца, а также сахарный диабет.
Анализ крови на стерильность брался трехкратно из разных вен на пике
гипертермии с интервалом от 30 минут до 24 часов (в зависимости от остроты
процесса). Были выделены: Staphylococcus aureus и Streptococcus viridans. Выделение
возбудителя из крови составило 2 случая из 7 (29%), что соответствует среднему
показателю выявляемости по России. Возбудитель был высеян у больных, ранее не
получавших антибактериальную терапию. У тех пациентов, которые получали
антибактериальную терапию, кровь на стерильность была отрицательной. Ввиду
отсутствия выявления возбудителя антибактериальная терапия подбиралась
эмпирически.
В течение заболевания наблюдались следующие особенности: у всех пациентов
по результатам эхокардиографии поражались только митральный и аортальный
клапаны. Эмболия в большой круг кровообращения (в селезенку) встретилась у двух
больных (28,6%). У трех больных (42,8%) было многоочаговое двустороннее
поражение легких по типу тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. У 6-ти
больных не сформировалась клинически значимая дисфункция клапанов, так как
проведено своевременное лечение. Появление сердечного шума, кожной сыпи и
впоследствии развитие сердечной недостаточности, что привело к летальному исходу,
встретилось у одной больной. Все эти осложнения наблюдались в результате поздней
диагностики
инфекционного эндокардита (пациентка асоциального типа,
употребляющая наркотики). Летальность составила при данной патологии 14,3%.
Лечение больных инфекционным эндокардитом проводилось в стационаре с
соблюдением следующих основных принципов:
1 Лечение было этиотропным, т.е. направленным на конкретного возбудителя.
2. Для лечения применялись только такие антибактериальные препараты, которые
обладают бактерицидным действием.
3. Терапия была непрерывной и продолжительной: от 4 до 8 недель. ·
4. Лечение предусматривало создание высокой концентрации антибиотиков в
сосудистом русле и вегетациях (предпочтительно внутривенное капельное введение
антибиотиков).
5. Критериями прекращения лечения антибиотиками считалось сочетание нескольких
эффектов: · полная нормализация температуры тела; · нормализация лабораторных
показателей (исчезновение лейкоцитоза, нейтрофилии, анемии, отчетливая тенденция к
снижению СОЭ); · отрицательные результаты бактериального исследования крови; ·
исчезновение
клинических
проявлений
активности
заболевания.
6. При нарастании признаков иммунопатологических реакций (гломерулонефрит,
артриты, миокардит, васкулит, вегетаций на клапанах) применялись ·
глюкокортикоиды, · антиагреганты, нативная плазма.
Вывод. Инфекционный эндокардит — одно из самых тяжелых заболеваний сердечнососудистой системы. Без лечения острая форма инфекционного эндокардита
заканчивается летальным исходом за 4–6 недель, подострая — в течение 4–6 месяцев.
На фоне адекватной антибактериальной терапии летальность достигает, в среднем,
30%, а у больных с инфицированными протезами клапанов — 50%. Таким образом,
огромное значение имеет своевременная диагностика и лечение данного заболевания.
Список литературы:
1. Шевченко Ю.Л. Инфекционный эндокардит: возбудители и режимы терапии //
Новости фармакотерапии. - 1997. - Т.2, № 1/2. - С.18-26.
2. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер
сердца. - СПб.: Наука, 1996. – С.170.
3. Тюрин В.П. Современная диагностика и лечение инфекционного эндокардита. М.: Изд. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 1999. С. 40.
4. Дёмин А.А., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит у
"инъекционных наркоманов" // Клин. мед. - 2000. - № 8. С. 47-52.
5. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Лечение инфекционного эндокардита //
Кардиология. - 1991. - № 1. - С.102 - 104.
6. Белокриницкая О.А., Таранова Н.В. Современные подходы к лечению и
профилактике инфекционного эндокардита // Клин. мед. - 1995. - Т.86, № 5. - С.23 - 26.
7. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит. - М.: ГЭОТАРМЕД, 2001. –С. 224.
8. Гогин Е.Е., Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты // Диагностика и лечение
внутренних болезней: Руководство для врачей /Под ред. Ф.И. Комарова.- М.:
Медицина, 1996. - Т.1.- С.300-318.
9. Савицкая К.И., Воробьёв А.А, Францев В.И. Система антиинфекционной
резистентности и патогенез инфекционного эндокардита у больных с врождёнными
пороками сердца // Клин. микробиология.-1996.- № 8. - С.29 - 38.
10. Minale C., Lambertz H. Nev developments for re construction of the tricuspid valve
// J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1997. - Vol. 87, № 5.- P. 916 - 927.