Инфекционный эндокардит V курс Определение Инфекционный эндокардит – это микробная инфекция внутрисердечных структур (клапанов сердца и пристеночного эндокарда), больших грудных сосудов или сердечных инородных тел, которая сопровождается бактеремией, деструкцией клапанов, эмболическим, тромбогеморрагическим, иммунокомплексным поражением внутренних органов и без лечения приводит к смерти 1646 – Лозар Ривьер 1884 – Ланговой А.П. 1885 – Вильям Ослер Эпидемиология инфекционного эндокардита В последнее время наблюдается рост заболеваемости ИЭ Заболеваемость составляет от 3 до 10 случаев на 100000 населения в год Мужчины заболевают в 2 раза чаще, чем женщины, а в возрастной группе старше 60 лет – в 8 раз чаще. Когда-то болезнь молодых, ИЭ в последние десятилетия стал поражать людей пожилого возраста. Заболеваемость в возрастной группе 60-70 лет составляет 14,5 случаев на 100000 населения в год В отличие от концепции W. Osler (1849-1919), согласно которой ИЭ всегда развивается на поврежденном эндокарде, все чаще болезнь развивается на непораженных клапанах В последние десятилетия меняется микробный спектр возбудителей ИЭ и растет их АБ-резистентность, вызывая высокую летальность Возрастает наркоманов число больных ИЭ среди внутривенных Причины роста заболеваемости инфекционным эндокардитом • Рост числа диагностических и лечебных процедур с применением сосудистых катетеров, эндоскопических инструментов, учащение оперативных вмешательств на сердце (40%) • Наркомания • Увеличение продолжительности жизни больных с тяжелой соматической патологией (хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, врожденные и приобретенные пороки сердца) • ИЭ часто развивается на дегенеративно измененных клапанах Этиология инфекционного эндокардита EHJ, 2004 Условия развития инфекционного эндокардита • Исходное повреждение эндокарда • Бактериемия • Снижение иммунной резистентности организма Патогенез инфекционного эндокардита Вторичный ИЭ Врожденные или приобретенные дефекты сердечного клапана Первичный ИЭ Экзогенные токсины(амфетамин) ЛПНП, ЦИК, золотистый стафилококк Увеличение клапанного градиента давления и турбулентности потока крови Повреждение эндотелия сердечного клапана и пристеночного эндокарда Отложение фибрина и тромбоцитов на поверхности сердечного клапана Появление тромботических вегетаций Неинфекционный эндокардит Бактериемия Изменение реактивности организма Колонизация фибрино-тромбоцитарных вегетаций бактериями Воспаление и дальнейшее тромбообразование Инфекционный эндокардит Вторичные иммунологические нарушения (выработка антител, ЦИК): васкулит, нефрит, артрит, синовиит Патогенетические стадии инфекционного эндокардита • Инфекционно-токсическая транзиторная бактериемия, колонизация микроорганизмов на эндокарде, формирование вегетаций •Иммуновоспалительная повреждение внутренних органов, системность поражениягломерулонефрит, васкулит, миокардит, перикардит и т.д. •Дистрофическая тяжелые и необратимые изменения внутренних органов, неэффективность лечения Классификация инфекционного эндокардита (в соответствии с локализацией процесса и поражением естественного или протезированного клапана) Левосторонний ИЭ естественного клапана Левосторонний ИЭ протезированного клапана: Ранний (до 12 месяцев после операции) Поздний (более чем через 12 месяцев после операции, проявляется дисфункцией протеза) Правосторонний ИЭ ИЭ, связанный с имплантированными устройствами (ПЭКС, кардиовертер-дефибриллятор) European Society of Cardiology, 2009 Классификация инфекционного эндокардита (в зависимости от времени и механизма развития) Связанный с медицинскими процедурами • Нозокомиальный: развивившийся у больных более чем через 48 часов от момента госпитализации • Ненозокомиальный: развившийся менее чем через 48 часов после госпитализации, но связанный с медицинскими процедурами: 1. Больной дома получал в/в препараты, гемодиализ, ХТ в течение 30 и менее дней до появления признаков ИЭ 2. Больной находился в отделении интенсивной терапии в течение 90 и менее дней до появления признаков ИЭ 3. Пациент находится в хосписе или отделении сестринского ухода Внебольничный ИЭ, симптомы которого развились менее чем через 48 часов после поступления больного в стационар (при отсутствии 1,2,3) ИЭ в/в наркоманов European Society of Cardiology, 2009 Классификация инфекционного эндокардита Активный (лихорадка, положительная гемокультура, положительный высев с клапана, характерная морфология клапана, пациент продолжает получать АБ-терапию) Излеченный Рецидив ИЭ (ИЭ развивается менее чем через 6 месяцев после первого эпизода ИЭ и вызван тем же микроорганизмом) Повторный ИЭ ИЭ вызван другим возбудителем или, ИЭ развивается более чем через 6 месяцев после первого эпизода ИЭ Структура клапанных поражений при первичном инфекционном энокардите Трёхстворчатый клапан – 23,7% Митральный клапан – 50,3% Правое предсердие Вегетации на клапане Аортальный клапан – 21,7% Левое предсердие Клапан легочной артерии – 4,3% Вегетации при инфекционном эндокардите Изменения клапана при ревматизме КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ИНФЕКЦИОННОГO ЭНДОКАРДИТА • • • • • • • • • • • • • ИНФЕКЦИЯ С ЕЕ ПРИЗНАКАМИ лихорадка (от субфебрилитета до гектической) признаки интоксикации ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЦА Тахикардия и гипотония шумы митральной, аортальной или трикуспидальной недостаточности изменчивость аускультации развитие сердечной недостаточности ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ узелки Ослера геморрагический диатез (петехии, пятна Рота, пятна Джейнуэя, подногтевые кровоизлияния) спленомегалия барабанные пальцы АРТЕРИАЛЬНЫЕ ЭМБОЛИИ макро- и микроэмболии, в том числе, и септические ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА нефрит артрит Периферические признаки инфекционного эндокардита Узелки Ослера Периферические признаки инфекционного эндокардита Кровоизлияния в коньюнктиву нижнего века (Синдром Лукина-Либмана) Периферические признаки инфекционного эндокардита Геморрагии Джейнуэя Периферические признаки инфекционного эндокардита булавовидное утолщение концевых фаланг пальцев КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ИНФЕКЦИОННОГO ЭНДОКАРДИТА • • • • • • • • • • • • ИНФЕКЦИЯ С ЕЕ ПРИЗНАКАМИ лихорадка (от субфебрилитета до гектической) признаки интоксикации ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЦА тахикардия изменчивость аускультации развитие сердечной недостаточности ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ узелки Ослера геморрагический диатез (петехии, пятна Рота, пятна Джейнуэя, подногтевые кровоизлияния) спленомегалия барабанные пальцы АРТЕРИАЛЬНЫЕ ЭМБОЛИИ макро- и микроэмболии, в том числе, и септические ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА нефрит артрит Лабораторная и инструментальная диагностика инфекционного эндокардита • ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЕВА КРОВИ (на высоте лихорадки, получение роста, по крайней мере в 2-х посевах) • Нормохромная анемия • Лейкоцитоз (почти всегда сдвиг влево), токсическая зернистость нейтрофилов • Ускорение СОЭ • Гипергаммаглобулинемия, ревматоидный фактор, ЦИК, СРБ, фибриноген, гипопротеинемия • Протеинурия, гематурия, цилиндрурия, пиурия • ЭхоКГ (наличие вегетаций, абсцессов, околоклапанной регургитации протезированного клапана) Вегетации на митральном клапане Вегетации на трикуспидальном клапане Вегетации в области аортального клапана Диагностические критерии инфекционного эндокардита (модифицированные критерии DUKE) Основные критерии • Возбудитель характерный для ИЭ ( в 2 посевах крови) • Постоянная бактериемия • Очевидность поражения эндокарда (вегетации, перфорация клапана), абсцесс миокарда и т.д. • Новая клапанная регургитация Малые критерии • Факторы, предраспологающие к ИЭ • Лихорадка выше 380С • Сосудистые проявления (артериальные эмболии и септические эмболии легких, геморрагии Дженуэя и т.д.) • Иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, ревматоидный фактор, пятна Рота) • Позитивная гемокультура, не относящаяся к основным критериям Диагностические критерии инфекционного эндокардита I. ДОСТОВЕРНЫЙ ДИАГНОЗ 2 больших критерия, или – 1 большой и 3 малых критерия, или – 5 малых критериев – II. ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ - 1 большой и 1 малый критерий, или - 3 малых критерия Осложнения инфекционного эндокардита Сердечная недостаточность прогрессирующее разрушение клапана, перфорация и деструкция клапанов с быстрым развитием аортальной или митральной недостаточности, дисфункция протеза, абсцесс миокарда Эмболии нарушение мозгового кровообращения, ишемический инфаркт почки с гематурией, инфаркт селезенки, инфаркт миокарда, эмболии в сосуды конечностей Диссеминация инфекции абсцессы различной локализации, гнойный перикардит, гнойный менингит ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА 1. ПЕРВИЧНЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА, ВЫЗВАННЫЙ ЗЕЛЕНЯЩИМ СТРЕПТОКОККОМ, АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2 СТ 2. ВТОРИЧНЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. СЛОЖНЫЙ МИТРАЛЬНО-АОРТАЛЬНЫЙ ПОРОК РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ. ЭМБОЛИЧЕСКИЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА. СН III (NYHA) Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита • • • • • • • • Инфекции (милиарный туберкулез, брюшной тиф и т.д.) ДЗСТ (системная красная волчанка) Ревматизм Тяжелый вирусный миокардит Опухоли Лимфомы Миксома левого предсердия Антифосфолипидный синдром Причины диагностических ошибок при инфекционном эндокардите • Учащение ИЭ у людей пожилого возраста с вялым клиническим течением • Редкая встречаемость классических периферических симптомов ИЭ • Раннее назначение антибиотиков при любой лихорадке, проведение коротких курсов антибактериальной терапии – изменение клинической картины заболевания • Низкая высеваемость микроорганизмов из кровяного русла • Неправильная трактовка клинико-лабораторных данных у больного с ревматическим пороком сердца Особенности современного инфекционного эндокардита • Чаще, чем раньше встречается поражение трикуспидального клапана • Поражение легких (пневмония, плеврит) • Возрастает поражение почек и центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты, абсцессы) Особенности инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов • Преобладающая инфекция: Staph. Aureus, псевдомонады, грамотрицательные микробы, смешанные инфекции, стрептококки группы В, дрожжевые грибы • Высокая лихорадка, боль в спине и миалгии • Септические флебиты, множественные септические эмболии в легкие с кровохарканием, развитием инфаркт-пневмонии, абсцессов, пневмоторакса и эмпиемы плевры • ИЭ чаще всего правосторонний • Первичная форма и тяжесть заболевания, полиорганность поражения (лёгкие, почки, печень), высокая частота сочетания с вирусными гепатитами В и С (70%) • Особенностью сочетанного клинического течения ИЭ и вирусного гепатита наркоманов является высокая частота тромбогеморрагических осложнений на фоне гипокоагуляции, утяжеление заболевания и ухудшение прогноза • Диагностика ИЭ наркоманов на ранних этапах затруднена картиной экстракардиальной или сочетанной патологии, хотя вегетации крупные, хорошо видны при ЭХОКГ ЧПЭхоКГ. Визуализация вегетаций в проекции трикуспидального клапана Септические эмболии Особенности инфекционного эндокардита у пожилых людей • Чаще болеют мужчины, чем женщины (8:1) • Чаще вторичный эндокардит (склеродегенеративные изменения клапанов, реже ревматизм) • Возбудители: стрептококки группы D (S.bovis) • Стертое, нередко, безлихорадочное течение и поздняя диагностика • Часто поражается несколько клапанов • Высокий риск эмболий • Раннее развитие сердечной недостаточности • Более частое развитие неврологических осложнений Инфекционный эндокардит протезированных клапанов более тяжелая форма ИЭ, ассоциируется с плохим прогнозом, внутригоспитальная летальность до 40% развивается у 1-6% оперированных больных составляет до 30% всех случаев ИЭ У 37% больных ИЭ ассоциируется с медицинскими процедурами Характерно атипичное течение Скудность ЭХОКГ данных, показана ЧПЭХОКГ при раннем ИЭ протезированных клапанов - грибы или стафилококки Принципы лечения инфекционного эндокардита 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Госпитализация даже при подозрении на инфекционный эндокардит Применение бактерицидных антимикробных препаратов в максимально высоких дозах Раннее начало эмпирического лечения (после забора крови на посев), выбор препарата зависит от течения заболевания, от того естественные или протезированные клапаны поражены Учет фармакокинетики препаратов Длительные сроки лечения (4-6-8 недель) Комплексная терапия (витамины, поливалентные глобулины, дезинтоксикация) Хирургическое лечение должно проводится своевременно Лечение инфекционного эндокардита естественных клапанов до получения результатов посева Доказанный ИЭ (клиника+ЧПЭХОКГ) антибактериальная терапия в течение предшествующих 8 дней Посевы крови + лечение АБ можно отложить, посевы крови в течение 24-48 часов Клиническая стабильность Начать АБ терапию - + Повторить посевы крови в течение следующих 24-48 часов Лечение ИЭ до получения результатов посева ИЭ естественного клапана или позднего ИЭ протезированного клапана Ампициллинсульбактам или Амоксициллинклавулонат с Гентамицином Ванкомицин с Гентамицинном с Ципрофлоксацином 12 г/сутки в/в (4 введения) 4-6 недель 12г/сутки в/в (4 введения) 4-6 недель 3 мг/кг/сутки в/в или в/м (2-3 введения) 4-6 недель 30 мг/кг/сутки в/в (2 введения) 4-6 недель 3 мг/кг/сутки в/в или в/м (2-3 введения) 4-6 недель 1000мг/сутки р.о. или 800 мг/сутки в/в раза в день) (2 4-6 недель Ранний ИЭ протезированного клапана Ванкомицин с Рифампицином и Гентамицинном 30 мг/кг/сутки в/в (2 введения) 6 недель 1200 мг/сутки в/в или р.о. (2 введения) 6 недель 3 мг/кг/сутки в/в или в/м (2-3 введения) 2 недели Антибактериальное лечение стрептококкового эндокардита (высокая чувствительность к пенициллину) Стандартное лечение Пенициллин G или Амоксициллин или цефтриаксон 12-18 млн ЕД/сутки в/в (6 введений) 4 недели 100-200 мг/кг/сутки в/в (4-6 введений) 4 недели 2 г/сутки в/в или в/м 1 раз в день 4 недели 2-х недельное лечение Пенициллин G или Амоксициллин или цефтриаксон с Гентамицином или Нетилмицином 12-18 млн ЕД/сутки в/в (6 введений) 2 недели 100-200 мг/кг/сутки в/в (4-6 введений) 2 недели 2 г/сутки в/в или в/м 1 раз в день 2 недели 3 мг/кг/сутки в/в или в/м 1 раз в день 2 недели 4-5 мг/кг/сутки в/в или в/м 1 раз в день 2 недели При аллергии на пенициллин и цефалоспорины ванкомицин 30 мг/кг/сутки в/в (2 введения) 4 недели Антибактериальное лечение стафилококкового эндокардита стафилококковый ИЭ естественного клапана Метициллин-чувствительный золотистый стафилококк (Флу)клоксациллин или Оксациллин с Гентамицином 12 г/сутки в/в (4-6 введений) 3 мг/кг/сутки в/в или в/м 1 раз в день 4-6 недель 3-5 дней При аллергии на пенициллин или метициллин-нечувствительном стафилококке Ванкомицин с Гентамицинном 30 мг/кг/сутки в/в (2 введения) 3 мг/кг/сутки в/в или в/м (2-3 введения) 4-6 недель 3-5 дней Антибактериальное лечение стафилококкового эндокардита стафилококковый ИЭ протезированного клапана Метициллин-чувствительный золотистый стафилококк (Флу)клоксациллин или Оксациллин с Рифампицином и Гентамицином 12 г/сутки в/в (4-6 введений) ≥6 недель 1200 мг/сутки в/в или р.о. (2 введения) ≥6 недель 3 мг/кг/сутки в/в или в/м (2-3 введения) 3-5 дней При аллергии на пенициллин или метициллин-нечувствительном стафилококке Ванкомицин с Рифампицином и Гентамицинном 30 мг/кг/сутки в/в (2 введения) ≥6 недель 1200 мг/сутки в/в или р.о. (2 введения) ≥6 недель 3 мг/кг/сутки в/в или в/м (2-3 введения) 2 недели Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита осложнение Время хирургического вмешательства А. Сердечная недостаточность ИЭ аортального или митрального клапана с тяжелой острой регургитацией или клапанной обструкцией с развитием рефрактерного отека легких или кардиогенного шока 24 часа ИЭ аортального или митрального клапана с фистулой в полость сердца или перикард с развитием рефрактерного отека легких или кардиогенного шока 24 часа ИЭ аортального или митрального клапана с тяжелой острой регургитацией или клапанной обструкцией с развитием тяжелой СН Несколько дней ИЭ аортального или митрального клапана с выраженной регургитацией без признаков СН Через 1-2 недели АБлечения Показания к хирургическому лечению ИЭ осложнение Время хирургического вмешательства В. Неконтролируемая инфекция Локальная неконтролируемая инфекция (абсцесс, ложная аневризма, фистула, увеличение размеров вегетации) Несколько дней Сохраняющаяся лихорадка и положительные гемакультуры > 7 -10 дней Несколько дней ИЭ, вызванный грибами или мультирезистентными микроорганизмами Несколько дней/через 1-2 недели АБлечения С. Профилактика эмболий ИЭ аортального или митрального клапана с вегетациями >10 мм с 1 или более эмболическими эпизодами на фоне адекватной АБ-терапии Несколько дней Изолированная очень большая вегетация (>15 мм) Несколько дней Эндокардит следует считать излеченным, если: В течение 2 месяцев после отмены антибиотиков у пациентов сохраняются стойко нормальная температура, СОЭ, стерильные посевы крови Заболевание считается не излеченным, если: У пациентов в течение этого периода наблюдается возврат лихорадки, озноба, бактериемии и других лабораторных признаков инфекционного процесса ПРОГНОЗ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА I . В ОТСУТСТВИИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ПРИВОДИТ К СМЕРТИ II. ПРИ ПРАВИЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ 5-ЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ 70% СОСТАВЛЯЕТ Предикторы неблагоприятного прогноза при инфекционном эндокардите • • • • Пожилой возраст ИЭ протезированного клапана Сахарный диабет 1 типа Наличие тяжелой сопутствующей патологии (СН, заболевания почек, легких и т.д.) • Наличие осложнений ИЭ (СН, инсульт, почечная недостаточность, септический шок, околоклапанные абсцессы) • Возбудитель S. aureus, грибы, грам-отрицательные палочки • ЭХОКГ признаки (выраженная регургитация при левостороннем ИЭ, снижение фракции выброса ЛЖ, легочная гипертензия, вегетация больших размеров, выраженная дисфункция протезированного клапана, признаки повышения диастолического давления в ЛЖ) Первичная профилактика: лечение врожденных пороков сердца гигиена полости рта Риск развития инфекционного эндокардита максимальный Протезированные клапаны ИЭ в анамнезе Врожденные пороки сердца: • больные с врожденными некоррегированными пороками сердца «синего» типа • пациенты с устраненным врожденным пороком сердца с остаточными дефектами в месте локализации протезного материала или устройства • больные, порок сердца которым был полностью устранен, но с момента операции прошло не более 6 месяцев Вмешательства, требующие профилактики инфекционного эндокардита в группах максимального риска: 1. Стоматологические вмешательства на деснах или тканях вокруг зуба, при проведении манипуляций, приводящих к нарушению целостности слизистой оболочки ротовой полости 2. Тонзиллэктомия, аденоидэктомия Антибиотик Доза (за 30-60 минут до процедуры) Нет аллергии на пенициллин или ампициллин Амоксициллин или ампициллин 2 г р.о. или в/в Есть аллергия на пенициллин или ампициллин клиндамицин 600 мг р.о. или в/в
