Severe Traumatic Brain Injury: Anaesthesia and Intensive Care

реклама
Severe Traumatic Brain Injury:
Anaesthesia and Intensive Care
Dr Fidel Bayshev, MD, PhD, DEAA, FRCA
Consultant Anaesthetist
Queen Alexandra Hospital
Portsmouth, UK
Department of Anaesthetics
Department of Anaesthetics
Терминология
•
•
•
•
•
Легкая степень ЧМТ (ШКГ 13-15)
Средняя степень ЧМТ (ШКГ 9-12)
Тяжелая степень ЧМТ (ШКГ 8-3)
Проникающая/непроникающая
Диффузное аксональное повреждение мозга
(ускорение/торможение/ротация), контузии,
эпидуральная / субдуральная гематомы,
травматическое субарахноидальное
кровоизлияние
Department of Anaesthetics
Шкала комы Глазго (ШКГ)
Открывание глаз
• Произвольное 4
• Реакция на голос 3
• Реакция на боль 2
• Отсутствует 1
Речевая реакция
• Ориентирован 5
• Дезориентирован, спутанная речь 4
• Бессмысленные слова 3
• Нечленораздельные звуки 2
• Отсутствует 1
Двигательная реакция
•
•
•
•
•
•
Выполнение команд 6
Целенаправленное отталкивание в ответ на боль 5
Отдёргивание конечности в ответ на боль 4
Патологическое сгибание в ответ на боль 3
Патологическое разгибание в ответ на боль 2
Отсутствие движений 1
Department of Anaesthetics
КТ мозга (Helmy et al 2007)
Department of Anaesthetics
Стадии/Механизмы повреждения мозга
Первичное
повреждение
• Механическое
• Возникает в момент
травмы
• Необратимо
Вторичное
повреждение
• Ишемия мозга
• Снижение мозгового
кровотока
• Вазоспазм
• Повышенное ВЧД
• Потенциально
обратимо!
Department of Anaesthetics
Эпидемиология
• Причина смерти в 15-20% у молодых (5-35 лет)
• Причины: аварии на дорогах, падения с высоты
• 1.5 миллиона ЧМТ в СК ежегодно, из них 50000
погибают, 80000 остаются инвалидами.
• 150000 госпитализируются
• Смертность при ШКГ < 13 - 30%, при ШКГ <=8 - 50%
• В 50% наблюдаются сочетанные повреждения
• У 80% выживших после тяжелой ЧМТ сохраняется
неврологический дефицит
• В 2 раза чаще у мужчин
Department of Anaesthetics
Терапия на догоспитальном этапе
• Критическое время для функции мозга
• Часто занимает длительное время
• Транспортировка в специализированный центр
улучшает исход
• В 55% наблюдается гипоксия (SpO2 < 90%)
• В 25% наблюдается гипотония (АДсис < 90 mm Hg)
• Сочетание гипоксии и гипотонии увеличивает
летальность (до 90%)
• Интубация парамедиками - не ясно, есть ли польза
Department of Anaesthetics
Предвестники неблагоприятного исхода
• Гипоксия (SpO2 < 90%, PaO2
< 8 мм рт ст)
• Гипотония (даже
единственный эпизод
увеличивает летальность в 2
раза!)
• Гематома более 4 часов
• Гипертермия
Department of Anaesthetics
Первичная оценка состояния
• А+Сspine – дыхательные пути + шейный отдел
позвоночника
• В – дыхания
• С – кровообращение
• D – неврология
• Е – наличие других повреждений
Department of Anaesthetics
История
•
•
•
•
•
•
АМРLE:
Аллергии
Прием лекарств
Медицинские проблемы
Последний прием пищи
Механизм травмы, к примеру авто авария:
– Пациент - водитель/пассажир?
– Ремни + подушки безопасности
– Выброс из машины, места повреждения машины,
состояние лобового стекла
– Скорость
– Потеря сознания после аварии
– Время извлечения и транспортировки в госпиталь
Department of Anaesthetics
А. Дыхательные пути + шейный отдел
позвоночника
• Срочная интубация трахеи (ШКГ 8)
• В 10% сочетанная травма шейного отдела
позвоночника! Мануальная линейная иммобилизация.
• Трансназальная интубация противопоказана
• Полный желудок – быстрая вводная индукция
(Тиопентал+Сукцинилхолин). Сукцинилхолин
повышает ВЧД, но обеспечивает более эффективную
и быструю миорелаксацию
• В/в седация (Пропофол)
Department of Anaesthetics
В. Дыхание: вентиляция и оксигенация
•
•
•
•
Механическая вентиляция легких
Мониторинг EtCO2
Седация + нейромышечная блокада
Цели:
– SpO2 > 97%; РаО2 > 13 кПа (> 97 мм рт ст)
– РаСО2 4.5 – 5.0 кПа (34 - 37 мм рт ст)
– Выраженная гипокарбия, менее 4 кПа - снижение
мозгового кровотока и ишемия мозга
Department of Anaesthetics
С. Кровообращение
• 2 вв канюли большого диаметра
• Вв жидкости: изо-осмолярные жидкости: Физ р-р NaCl,
коллоиды. ?Гипертонический NaCl?
• Противопоказаны растворы глюкозы!
• Артериальная + центральная линии
• Цель: АДср 80-100 (˜ АДсис 120-150 ) мм рт ст
• Использование инотропов / вазопрессоров при
необходимости
Department of Anaesthetics
D. Неврология
•
•
•
•
•
ШКГ до начала седации
Локальные симптомы
Реакция зрачков
КТ
Стероиды не показаны при ЧМТ!
Department of Anaesthetics
E. Другие повреждения
• У 50% наблюдаются другие опасные для жизни
повреждения
• Гипотония редко связана с ЧМТ (кроме детей)
• Приоритетом является стабилизация состояния
пациента (остановка кровотечения и пр) перед КТ и
нейрохирургией.
Department of Anaesthetics
Системные осложнения
• Респираторные: пневмония в 40% - прямая травма,
нейрогенный отек легких, осложнения терапии.
• Риск ПДКВ >10 мм рт ст
• Сердечно-сосудистые: аритмии, брадикардия,
блокада, в 50% ишемия миокарда
Department of Anaesthetics
Анестезия
• Принципы АВС
• Оксигенация, нормотензия, нормовентиляция,
венозный дренаж, маннитол
• Быстрая вводная индукция тиопентал (пропофол) +
суксаметониум (рокурониум). Этомидат при
гипотензии.
• Поддержание Изофлюран (<1 MAK) + О2 + воздух
либо пропофол 7 мкг/кг/час/ ремифентанил/ фентанил/
альфентанил
• Противопоказан кетамин, желательно избегать
использования закиси азота (рост ВЧД)
Department of Anaesthetics
Анестезия
• Нейромышечная блокада: векурониум, атракуриум
• Местная анестезия – инфильтация разреза и мест
пенетрации иголок фиксирующей рамки – бупивакаин
0.5%
• Вентиляция
• Орогастральный дренаж
Department of Anaesthetics
Интенсивная терапия
• Цель: оптимизация перфузии и оксигенации мозга,
предотвращение, диагностика и быстрая коррекция
вторичного повреждения мозга
Department of Anaesthetics
Department of Anaesthetics
Системные факторы вторичного повреждения
•
•
•
•
•
•
Гипоксемия
Гипотония
Гипертермия
Анемия
Гиперкарбия или избыточная гипокарбия
Гипергликемия (> 11 ммоль/л > 200 мг/дл)
/Гипогликемия
• Выраженная гипертензия
Department of Anaesthetics
Внутричерепные факторы вторичного повреждения
•
•
•
•
•
•
•
Гематома
Венозный застой
Отек мозга
Судороги
Вазоспазм
Инфекция
Гидроцефалия
Department of Anaesthetics
Интенсивная терапия
• АВС PaO2 > 11 , PaCO2 4.5-5.0 мм рт ст
• Седация +\- миорелаксация: пропофол 2-5
мг/кг/час, фентанил 1-2 мкг/кг/час, атракуриум 0.5
мг/кг/час. Используют мидазолам, ремифентанил)
• Синдром инфузии пропофола (коллапс,
метаболический ацидоз, рабдомиолиз)
• Мониторинг
• Венозный дренаж 10-15 градусов, нейтральное
положение головы, пластырь вокруг ЭТТ
Department of Anaesthetics
Интенсивная терапия
• Противосудорожная терапия – фенитоин 15 мг/кг (судороги,
вдавленный перелом)
• Раннее энтеральное питание (25-30 ккал/кг/сут из них 15%
за счет белков), антациды - ранитидин 50 мг х 3 вв
• Мониторинг и коррекция tС более 37С, спорным остается
использование гипотермии, опасно быстрое согревание
• Коррекция гипер и гипогликемии (цель глюкоза крови = 4-7
ммоль/л, 75-126 мг/дл)
• Профилактика ТГВ: динамическая компрессия голеней,
антиэмболические чулки, гепарин 72 часа после травмы
• Антибиотики по показаниям (микробиолог)
Department of Anaesthetics
Базисный нейро-мониторинг
•
•
•
•
Инвазивное АД, ЧСС, Темп
Неврология: зрачки, ШКГ, движение конечностей
КЩС, электролиты, SpO2, EtCO2
Баланс жидкости
Department of Anaesthetics
Нейро-мониторинг
• Повторные КТ
• ВЧД – ранняя идентификация гематомы, отрицательный
прогностический фактор если > 20-25 мм рт ст, расчет
церебральнго перфузионного давления (ЦПД)
• ЦПД = АДср – ВЧД Цель: 60-70 мм рт ст (Rosner 1996) риск
респираторных осложнений, > 50 мм рт ст (Lund 1998)
Консенсус 2003 ЦПД > 60 мм рт ст
• SjO2 (<55% ухудшается прогноз)
• EEG
Department of Anaesthetics
Внутричерепное давление
• Уровень наружного слухового отверстия
• В норме 7-10 мм рт ст, > 15 мм рт ст – патология, > 20
требуется коррекция
• Относительный вклад:
– Мозг 80%
– Кровь 12%
– Ликвор 8%
• Гипотеза Монро-Келли
– Фиксированный объем
Department of Anaesthetics
Показания для мониторинга ВЧД
• ЧМТ с ШКГ 3-8, патология на КТ (гематома, контузии, отек,
сдавление базальных цистерн)
• ЧМТ с ШКГ 3-8, нормальная КТ плюс два или более
фактора: возраст более 40, патологическое
сгибание/разгибанее конечностей, систолическое АД < 90
мм рт ст
• При легкой и средней т. ЧМТ рутинный мониторинг ВЧД не
показан
Department of Anaesthetics
Противопоказания для мониторинга ВЧД
• Отсутствие трейнинга в установке и последующем
ведении
• Относительные противопоказания:
– Нарушения свертывания
– Инфекция
Department of Anaesthetics
Способы измерения ВЧД
• Золотой стандарт – внутрижелудочковый катетер
(также дренаж ликвора) : риск инфекции++
• В настоящее время – внутримозговые датчики, можно
устанавливать в ОИТ
• Недостатки: измеряется локальное, а не глобальное
ВЧД
Department of Anaesthetics
Мониторинг ВЧД
Department of Anaesthetics
Коррекция ВЧД и поддержание ЦПД
• Поддержание ВЧД менее 25 мм рт ст
• Поддержание церебрального перфузионного
давления более 60 мм рт ст = АДср – ВЧД
• Повышение АДср : Инфузионная терапия: физ р-р,
коллоиды, норадреналин
• Снижение ВЧД
Department of Anaesthetics
Причины повышенного ВЧД
• Ткань мозга
– Отек
• Кровь
– Гематома/Контузия
– Венозный застой
• Ликвор
– Гидроцефалия
Department of Anaesthetics
1. Терапия повышенного ВЧД
•
•
•
•
•
АВС
Отсутствие нарушения венозного оттока
Усиление седации, контроль судорог
Коррекция электролитных нарушений
Коррекция гипертермии
Department of Anaesthetics
2. Терапия повышенного ВЧД
• Динамическая КТ
• Гематома/Гидроцефалия – операция
• Контузия/Отек
– Маннитол 20% 0.5-1 г/кг 15 мин: улучшает реологию, создает
осмотический градиент между мозгом и плазмой
(осмолярность плазмы не более 320)
– Вентрикулярный ликвородренаж
– Первичная терапия
Department of Anaesthetics
3. Терапия повышенного ВЧД
• Если 1 и 2 неэффективны
• Барбитураты – тиопентал 250 мг болюсы до 3-5 гр,
затем 3-8мг/кг/час “burst suppression” на ЭЭГ. Риск СС
депрессии и инфекции.
• Гипервентиляция 4.0-4.5 кПа
• Гипотермия 35 – 33С
• Декомпрессивная краниэктомия
Department of Anaesthetics
Декомпрессивная краниэктомия Kjelberg, Parieto
1971
Department of Anaesthetics
Weaning
•
•
•
•
•
•
Стабильные ССС параметры
Нормальное ВЧД более 24 часов
Нормализованное РаСО2
Прекращение нейромышечной блокады
Медленное прекращение седации
Как исключить травму позвоночника?
Department of Anaesthetics
Вопросы?
Department of Anaesthetics
Скачать