Мероприятия, проводимые при дыхательных ожогах

ОРГАНИЗАЦИЯ И ОКАЗАНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ОБОЖЖЕННЫМ В УСЛОВИЯХ МАССОВОЙ
ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
на этапах медицинской эвакуации
Тернополь 2008-09
Мировой опыт и опыт украинских комбустиологов в
обеспечении медицинской помощи обожженным во
время массовых термических поражений
показывают, что его эффективность зависит не
только от медобслуживания , а от его организации
местными и центральными учреждениями.
Их функции:
1) формирование в мирное время специальных групп врачей на разных
уровнях. В эти группы входят: комбустиологи, травматологи,
реаниматологи, медсестры. Они изучают специальные курсы в
ожоговых отделениях на протяжении 2-4 недель
2)
контроль за организацией запаса перевязочного материала,
лекарственных препаратов достаточных для проведения анти шоковой
терапии на протяжении 2 дней в каждом ожоговом отделении, готового
для транспортировки.
3) обеспечить достаточную информацию о характере катастрофы,
времени, месте, количестве жертв, их состоянии, эффективности
первой помощи , времени, которое требуется для транспортировки в
специализированное отделение.
4)
принимает решение о создании свободных мест в одном или
нескольких больницах , путем перемещения существующих пациентов
в другие помещения, в случаях большого количества жертв.
Принимая во внимание количество
жертв выделяют 4 группы массовых
поражений:
1)
2)
3)
4)
малые массовые поражения - 10-30 жертв.
Используются только региональные ресурсы
средние
–“–
31-100. Зональные ресурсы
большие
–“–
101- 500. Столичные ресурсы
критические
– “ – > 500. Ресурсы других стран
Первичная медицинская
сортировка обожженных в
случае массовых поражений.
определение состояния пациентов – функция
наиболее опытного доктора
 на месте катастрофы должна быть создана
эвакуационная станция для первичной
сортировки (школа, поликлиника , больница)
с доставкой воды и пищи
 принципы сортировки: деление пациентов за
их состоянием, тяжестью поражения;
определение очередности лечения.
 индивидуальные карты: номер сортировочной
группы, очередность лечения, первичный
диагноз, использованные медикаменты.

Первичные сортировочные
группы
С легким поражением: до 50% I ст. ожогов,
до 10% I-II ст. ожогов или изолированные
глубокие ожоги. Кроме ожогов лица, кистей,
стоп, суставов.
 Со средней тяжести поражением: более 50%
I ст. ожогов, 10-30% II ст. ожогов, до 10%
III-IV ст. ожогов.
 С тяжелым поражением: поверхностные
ожоги более 30%, более 10% III-IV ст.
ожогов, или глубокие ожоги лица, глаз, или
дыхательные ожоги любой степени.

Определение площади ожога
Правило ладони
Правило 9
Схема
Долинина
Определение глубины ожога
II степень
IV степень
Определение прогноза

Правило сотен (возраст в годах + площадь ожога в %)

Индекс Франка (ИФ= Площадь поверхностных ожогов + 3 х
площадь глубоких ожогов)

Индекс тяжести поражения (ИТП) наиболее точен .
ИТП = Площадь I-II ст. +2 х площадь IIIA ст. + 3 х площадь
IIIB ст.+ 4 х площадь IV ст.+ возрастной коэффициент+
дыхательный коэффициент
Возрастной коэффициент : каждый год больше 60 – 1 единица
Дыхательный коэффициент:
- легкой степени = 15 единиц
- средней степени = 30 единиц
- тяжелой степени = 45 единиц
Прогноз благоприятный, если ИТП не больше 30 единиц,
относительно благоприятный, если ИТП 30-60 единиц,
сомнительный – 61-90 единиц , неблагоприятный – более 90
единиц.
Дифференциальный список симптомов
для определения сортировочных групп








более 60 лет
причина ожога- огонь
площадь ожога более 60%
другие болезни в стадии декомпенсации
потеря сознания
дыхательные ожоги
анурия
пульс более 100 в минуту
Более 4 симптомов – прогноз неблагоприятный и пациент относится к 3
группе.
Такие дополнительные поражения, как:
– компрессионный синдром
– переломы
- переохлаждение или перегрев
– отравление СО
– действие радиации
ухудшают прогноз.
Виды медицинской помощи
Первая доврачебная помощь – на месте
происшествия в форме само или взаимо
помощи
 Первая врачебная помощь – на первой
медицинской точке или в карете скорой
помощи
 Квалифицированная помощь – хирургом в
близ лежащей больнице
 Специализированная помощь –
комбустиологом в специализированном
отделении

Первая доврачебная помощь






Остановить действие термического агента
Снять одежду (кроме тесно прилипших
частей)
Наложить контурную повязку из чистых
подручных материалов
Дать обезболивающее (промедол из
индивидуальной аптечки)
Дать подсоленную воду
Эвакуировать жертву из места происшествия
Первая врачебная помощь







Провести сортировку жертв
Начать анти шоковую терапию: в.в.
наркотические анальгетики, стадол …
Правило 3 катетеров
Через рот подсоленный раствор
Некротомические разрезы
Перевязка ран
Трахеостомия в случае дыхательной
недостаточности
Квалифицированная помощь
Противошоковая терапия: в.в.
наркотические анальгетики, если не
вводились на предыдущем этапе ,
инфузионная терапия солевыми и
коллоидными растворами…
 Кислородная терапия
 Эвакуация в специализированное
отделение после выведения из шока

Вторичная сортировка в
больнице






1)
2)
3)
4)
5)
6)
амбулаторные пациенты
с легкими ожогами без шока
с легким и средним шоком
с тяжелым и очень тяжелым шоком
с комбинативным поражением
с газовым отравлением
Они помещаются в разные палаты, тяжелые пациенты в
отделение интенсивной терапии и реанимацию.
Специализированная помощь
Комплексное терапевтическое лечение
 Некрэктомия
 Ксенотрансплантация
 Аутотрансплантация
 Лечение рубцов и контрактур

Интенсивная
противошоковая терапия
Целью является:
- возобновление эффективной гемодинамики
(лечение гиповолемии, нормализация тонуса
сосудов, миокардиальной активности,
агрегатного состояния)
- симптоматическая терапия
(коррекция кислотно - лужного состояния,
дыхательная поддержка, стимуляция диуреза,
нормализация функции ЖКТ, сосудистой
проницаемости, профилактика инфекционных
осложнений).

Чтобы определить количество растворов для
трансфузий на день мы используем формулу:
4 мл (умножить) x % ожога x вес
пациента (кг).
Половина количества используется на
протяжении первых 8 часов, потом на
протяжении следующих 8 часов 25%, на
протяжении следующих 8 часов 25%.
 На 3-4 день после травмы доза уменьшается
на 1/3.
 Максимальный дневной обьем трансфузий
не должен становить более 200мл/кг/день.

Мы начинаем антишоковую терапию с
следующих растворов Рингера, РингераЛокка, Хартмана, для коррекции
электролитных нарушений в водных
просторах тела пациента. Глюкоза 10%
с инсулином в соотношении 1 Ед
инсулина на 3 грамма глюкозы может
быть назначена с 4-6 часов после
травмы.
При легком шоке используют только
солевые препараты. На 2-3 сутки их
меняют на бессолевые.
 При среднем шоке их при необходимости
комбинируют с коллоидами на 8-12 час
после травмы ( рефортан,
реополиглюкин, неогемодез, гемофузин)
 При тяжелом и крайне тяжелом шоке – с
изогенными белковыми препаратами (
альбумин, свежемороженая плазма).
Допускается применение 10 мл/кг сутки
белка.

Кроме того используются следующие
препараты:
Дофамин для восстановления АД не менее 90
мм.рт.ст.
 вит. C, B, кокарбоксилаза, цитохром С, рибоксин
 гепарин 150-300 Од/кг/сутки в/в каждые 6 часов
 антиагреганты - курантил 2,0 2-3 раза/день, трентал
5,0, троксевазин 5,0 2-3 р/день
 антиоксиданты – токоферола ацетат 30% 2,0-3,0 в/м
 коррекция ацидотических нарушений (4 % Na
гидрокарбоната до 300 мл/сутки)
 диуретики – лазикс, фуросемид в режиме
форсированного диуреза
 Стероидные противовоспалительные (1-3 мг/кг/сутки
преднизолона взрослым, 3-5 – детям)
 Антибиотики широкого спектра действия

Нормализация функции ЖКТ
Желудочный зонд:
- эвакуация транссудата,
промывание щелочными растворами,
регидратация солевыми растворами,
снижение транслокации м/о солевым
лаважом,
энтеросорбция,
через 24-26 час энтеральное питание
Симптомы дыхательных
ожогов:











Ожоги носа, губ, языка
Сожжены волосы носа
Внутренние органы рта обожжены
Проблемы с голосом
Цианоз, нарушения дыхания
Механическая асфиксия
Консультация лора
Рентгенография органов грудной полости
Бронхоскопия
Определение газов крови
Легочные функциональные тесты
Степени дыхательных
ожогов:
легкая: не отмечаются дыхательные
нарушения на протяжении 6-12 часов после
травмы, но известно что ожог получен в
закрытом помещении или во время взрыва
 средняя: дыхательные нарушения
наблюдаются на протяжении первых 6-12
часов после ожога
 тяжелая: дыхательная недостаточность с
момента ожога

Мероприятия, проводимые
при дыхательных ожогах:






восстановление бронхиальной проходимости саннационная бронхоскопия
вагосимпатическая блокада новокаином
использование спазмолитиков (2 мл 2 % папаверина
гидрохлорида, 0,5-1 мл 5 % ефедрина гидрохлорида,
10 мл 2,4 % еуфилина с 20 мл 40 % глюкозы)
гидрокортизон 100-300 мг (преднизолон 30-60 мг 3-4
раза/день)
ингаляция глюкокортикоидов (30 мг преднизолона)
некролитические энзимы с антибиотиками 50-70 ед.,
гидролитин или эластолизин с 40 мг гентамицина. Их
используют в виде ингаляций или через
микротрахеостому каждые 4 часа.
Показания для интубации
- тяжелые ожоги дыхательных путей
(асфиксия, острая дыхательная
недостаточность, снижение кашлевого
рефлекса, нарушение дренажа бронхов)
- снижение напряжения кислорода в
крови ниже 70 мм.рт.ст., и сатурации
ниже 80 мм.рт.ст
- глубокие ожоги лица и шеи
- площадь глубоких ожогов более 40%
поверхности тела.
Поражения взрывными
веществами
На протяжении мировых войн количество
обожженных жертв достигало 1-1,5 %.
 При использовании ядерного оружия – 2/3 всех
поражений.
 Напалмы используются чаще всего.
 Поражающие факторы - огонь, тепловая радиация,
токсические продукты.
 Сильный поток енергии поражает открытые места
(лицо, шею, кисти). Такие ожоги называются
контурными.
 В случае ядерных или других взрывов всегда
возникают дыхательные ожоги. Они проявляются в
виде трахеобронхитов, пневмоний . Возможны
химические ожоги дыхательных путей.
 Остановить огонь от напалмов нельзя водой –
только мокрой землей, одеждой.

Еще один важный вопрос о
деонтологии в случаях массовых
катастроф.
Правильное общение с жертвами и их
родственниками, организация специальных
встреч с обменом подробной информацией о
состоянии больных, и главное спокойствие
доктора – залог успешной борьбы со стрессом
и паникой, возникающими в случае массовых
катастроф.
Спасибо за
внимание