НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ И ВНИМАНИЯ У ПОЖИЛЫХ

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
проф. В. В. Захаров
клиника нервных болезней им. А. Я. Кожевникова,
директор - академик РАМН Н.Н.Яхно.
ОРГАНИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
Двигательные
расстройства
Чувствительные
расстройства
Эмоциональные и
поведенческие
расстройства
Вегетативные и
соматические
расстройства
Когнитивные расстройства
КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ





Высшие мозговые функции
Высшие психические функции
Высшие корковые функции
Познавательные функции
Мнестико-интеллектуальные функции
Функции,
позволяющие
опознавать,
сохранять,
преобразовывать и передавать информацию.
Сложные функции головного мозга с помощью
которых осуществляется процесс рационального
познания мира и взаимодействие с ним
КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ
 Восприятие информации (гнозис)
 Сохранение информации (память)
 Речь
 Двигательные навыки (праксис)
 «Управляющие» функции
Средневековые
представления о трех
сферических
желудочках мозга
(рисунок Леонардо Да
Винчи)
Высшие психические функции не могут быть локализованы
в отдельных областях мозга, а реализуются как результат
взаимодействия большого количества мозговых структур.
Л.С. Выготский
А.Р. Лурия
ТРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ БЛОКА
ВЫРАЖЕННОСТЬ КОГНИТИВНЫХ
НАРУШЕНИЙ
ЛЁГКИЕ
КОГНИТИВНЫЕ
НАРУШЕНИЯ
УМЕРЕННЫЕ
КОГНИТИВНЫЕ
НАРУШЕНИЯ
ТЯЖЁЛЫЕ
КОГНИТИВНЫЕ
НАРУШЕНИЯ
Н.Н.Яхно, 2005
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ДЕМЕНЦИИ В
РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
50
50
40
30
24
%
20
10
0
12
5
65 – 69
9
70 – 74
75 – 79
80 – 90
старше 90
Возраст
A.O. Beske and F. Kern: Entwicklung der Zahl von Demenzpatienten in Deutschland bis zum
Jahr 2030. IGSF Kiel, 1999
Деменции у пожилых
• Деменцией страдают 35 млн. человек в мире
• Деменция - 4-ая по частоте причина смерти после
болезни сердца, опухоли и инсульта
• Деменция - 3-е наиболее дорогостоящее для
общества заболевание после болезни сердца и
опухолей
РАСПРОСТРАНЁНОСТЬ ЛЁГКИХ И УМЕРЕННЫХ
КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
17%
11%
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ В
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
нет нарушений
17%
25%
субъективные
нарушения
14%
лёгкие или
умеренные
нарушения
44%
ПРОМЕТЕЙ, 2005
выраженные
КН
Основные заболевания, сопровождающиеся
когнитивными расстройствами























Нейродегенеративные расстройства
Болезнь Альцгеймера
Фронтотемпоральная деменция
Болезнь диффузных телец Леви
Болезнь Паркинсона
Прогрессирующий надъядерный
паралич
Мультисистемная атрофия
Болезнь Гентингтона
Гепато-церебральная дегенерация
Наследственные атаксии
Амиотрофический боковой склероз
Рассеянный склероз
Цереброваскулярные расстройства
Дисциркуляторная энцефалопатия
Инсульты
Хронические гематомы
Церебральные васкулиты
Инфекционные заболевания
Менингиты
Энцефалиты
СПИД
Лаймская болезнь
Болезнь Крейтцфельда-Якоба






Онкологические заболевания
 Внутримозговые опухоли
 Паранеопластические синдромы
Травматические повреждения головного
мозга
 Посттравматическая деменция
Дисметаболические и токсические
расстройства
 Дисметаболические энцефалопатии
 Постгипоксическая энцефалопатия
 Алиментарные дефицитарные
состояния
 Токсические и лекарственные
энцефалопатии
 Эндокринные энцефалопатии
Нормотензивная гидроцефалия
Эпилепсии
Другие
НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ СПЕКТР ДЕМЕНЦИЙ:
РОССИЙСКИЕ ДАННЫЕ
Опыт лаборатории нарушений памяти,
более 1300 первичных пациентов
14%
5%
39%
14%
13%
15%
БА
ЦВБ
БА+ЦВБ
ЛВД
ДТЛ
Прочее
ПОСТ-ИНСУЛЬТНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ
НАРУШЕНИЯ
11%
17%
19%
Норма
УКР
Деменция ЛС
Деменция УС
53%
Когнитивные функции
у 100 больных, перенесших инсульт,
средний возраст 64 года,
151 поликлиника Москвы, 2005 год
ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Болезни
сердца
Артериальная
гипертензия
Атеросклероз
Когнитивные функции
у 60 больных с артериальной
гипертензией,
средний возраст 62 года,
Кардиологический центр Москвы, 2005 год
27%
27%
Норма
ЛКР
УКР
46%
Яхно Н.Н., Парфёнов В.А., Старчина Ю.А.
60 больных с АГ разной степени выраженности,
30 пациентов без сердечно-сосудистых
заболеваний. Возраст 45-75 лет.
55
*
50
*
45
40
35
30
*
Р<0,05
**
25
20
15
*
10
*
5
0
MMSE
10 слов
Бостонский
тест
Шульте
Яхно Н.Н., Парфёнов В.А., Старчина Ю.А.
часы
контроль
ЛАГ
ТАГ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И
ПРОФИЛАКТИКА КН
Название
исследования
SHEP
MRC
treatment trial
of
hypertension
Syst-EUR
Препараты
SCOPE
Камдесартана
цилекситил
(блокатор рецепторов к
ангитензину тип 1)
Периндоприл
(ингибитор
АПФ)
+
индапамид
(диуретик)
PROGRESS
MOSES
Кол-во
больных
Хлорталидон (диуретик)
4736
Атенолол + гидрохлортиазид
4396
Нитрендипин
блокатор)
(кальциевый
Эпросартан
(блокатор
рецепторов к ангиотензину
тип 2)
Длит-сть терапии Эффект
5 лет
4,5 года
Нет
Нет
2418
2 года
Уменьшение
заболеваемости
деменцией
4937
3,7 года
Нет
6 105
3,9 лет
1405
2,5 года
Уменьшение
темпа
прогрессировани
я когнитивных
нарушений
Уменьшение
заболеваемости
деменцией
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И КОГНИТИВНЫЕ
НАРУШЕНИЯ
Отношение риска
Все пациенты
1,9 [1.3; 2.8]
4,3 [1.7; 10.5]
Получающие инсулин
Rotterdam Study, n = 6370.
Сосудистая деменция
Cосудистые КН
-
2,0 [1.15-3.57]
1,7 [1.01-2.78]
Canadian Study of Health and Aging, n=5574.
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СД II ТИПА
Тяжесть когнитивных нарушений
«Чистый» СД
Субъективные нарушения памяти
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
87,0%
27,8%
47,2%
55,6%
25,0%
44,4%
нет
13,0%
гр I
ЛКР
УКР
СД + ССЗ
14,8%
гр II
нет
есть
27,8%
57,4%
нет
ЛКР
УКР
ОЖИРЕНИЕ И ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ И КН
 Ожирение в молодом и среднем
возрасте увеличивает риск развития
деменции вдвое (OP = 2,1 [1,04,6])
 Гиперхолестеринемия в среднем
возрасте увеличивает риск развития
деменции в 1,5 раза
(ОР = 1,57
[1,23-2,0]
M.Kivepelto, 2009 [n=9900]
ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
Гипотиреоз
Дефицит витамина В12 и фолата
Печеночная недостаточность
Почечная недостаточность
НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ И ВНИМАНИЯ ПРИ
ХРОНИЧЕСКИХ ИНТОКСИКАЦИЯХ
Алюминий, тяжёлые
металлы
Алкоголизм
Наркомания
Холинолитики
Нейролетики
Трициклические
антидепрессанты
Бензодиазепины
«Сердечные» капли
ДЕПРЕССИИ У ПОЖИЛЫХ
СОЦИАЛЬНЫЕ
ФАКТОРЫ
ДЕПРЕССИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ
ВНИМАНИЯ
ПОНИЖЕННАЯ
САМООЦЕНКА
МЕДИАТОРНЫЕ
НАРУШЕНИЯ
К
О
Г
Н
И
Т
И
В
Н
Ы
Е
С
И
М
П
Т
О
М
Ы
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КН
Когнитивные
нарушения
Возрастные
изменения
Дисметаболические
нарушения
Органическое
заболевание
головного
мозга
Психогенные
расстройства
ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ КН
 Ранняя диагностика и раннее начало терапии
 Всестороннее обследование пациентов –
исключение причин «потенциально
обратимых» КН
 Вторичная профилактика нарастания КН –
лечение ССЗ, оптимизация микроциркуляции
 Установление точного нозологического
диагноза
 Базисная терапия – воздействие на
нейрохимию головного мозга
 Динамическое наблюдение – корректировка
диагноза и проводимой терапии
МОКАТЕСТ
www.mocatest.org
ОСНОВНАЯ СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ
Лёгкие и
умеренные
нарушения
Сосудистые препараты
Ноотропные препараты
Дофаминергические и
норадренергические
препараты
Тяжёлые
нарушения
(деменция)
Глютаматергическая и
ацетилхолинергическая
терапия
Нейропротекторное действие СОМАЗИНЫ:
 восстановление структуры мембраны нейронов путем увеличения
биосинтеза фосфатидилхолина и сфингомиелина
cytidine
citicoline
choline
DNA
RNA
CMP
DAG
cytidine
triphosphate
Phospho
choline
PCCT
sphingomyelin
Sphingo
myelinase
citicoline
citicoline
DAG
citicoline
PtdCho
ceramide
PtdCho
Нейропротекторное действие СОМАЗИНЫ:
 подавление “эксайтотоксичности” за счет уменьшения выброса
возбуждающих аминокислот (преимущественно глутамата)
Presynaptic release
Glutamate
AMPA
YM872
ZK200177
Hurtado
et al./Neurobiology of
of Disease
(2005)
336-345
Hurtado
et al./Neurobiology
Disease1818
(2005)
336-345
Kainic
SYM2801
↑Ca++
NMDA
СПОСОБ
ПРИМЕНЕНИЯ
И
ДОЗЫ
Раствор для иньекций( ампулы по 500 мг):
1-2 иньекции в сутки (в/в, в/м)
 в острый период :1000 - 2000 мг/день
 в период восстановления (до 12 месяцев):
500 - 1000 мг/день
Раствор для перорального применения
(флакон 30 мл):
 200 мг (2мл) 3 раза в сутки
РАХМАТ