Перспективы нейропротективной терапии в лечении когнитивных нарушений

Турута М.А
ГУЗ Забайкальский краевой консультативно-диагностический центр
Перспективы нейропротективной терапии в лечении когнитивных
нарушений
Когнитивные
функции мозга – это способность понимать, познавать, изучать,
осознавать, воспринимать и перерабатывать внешнюю информацию.
центральной нервной системы – высшая нервная деятельность, без
Это функция
которой теряется
личность человека.
Когнитивные нарушения включают:
внимания,
-дефицит
памяти,
-снижение
особенно
его
на
концентрации
текущие
события;
- замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умственной
работе;
-сужение круга интересов.
Выделяют 3 степени когнитивных нарушений:
1.
Легкая степень. Минимальный когнитивный дефицит - больной полностью
ориентирован, хорошо
оперативной памяти,
выполняет психологические тесты, определяющие состояние
контролирует свое поведение и эмоции, легко выполняет 2-3
сложные инструкции, но
вместе с тем у него отмечается определенное снижение
концентрации внимания,
умственной работоспособности, запоминания нового
материала.
2.
Умеренная степень. Больной периодически путается во времени и пространстве;
отмечается умеренное снижение оперативной памяти, при выполнении двусложных
инструкций
допускает
ошибки.
3. Выраженная степень - деменция: отмечаются разной степени нарушения памяти и
интеллекта в сочетании с разной степенью социальной дезадаптации.
Деменция определяется как нарушение кратковременной и долговременной
памяти,
нарушениями
сочетающееся с нарушениями абстрактного мышления, суждения, другими
высших корковых функций и личностными нарушениями. Нарушения
мешают больному
контактировать
работать, выполнять социальные функции и нормально
с
другими
людьми.
Различают 3 степени тяжести деменции:
1) легкая: трудовая и социальная активность нарушены, однако сохранена
способность жить самостоятельно при адекватной личной гигиене и относительной
сохранности суждений;
2) умеренная: при относительно сохранной способности жить самостоятельно
необходима некоторая степень присмотра;
3) тяжелая: больной требует постоянного наблюдения и ухода, не способен
поддерживать
личную
гигиену.
Обследование при нарушении когнитивных функций.
Для определения наличия когнитивной дисфункции учитывается исходный
уровень. Опрашивается и пациент и родственники. Имеют значения случаи деменции в
роду, травмы головы, употребление алкоголя, эпизоды депрессии, принимаемые
лекарственные препараты.
Анализ психического состояния проводится по различным нейропсихическим
тестам.
Широко используется краткая шкала MMSE (Mini-mentalStateExamination) – 30
вопросов для ориентировочной оценки состояния когнитивных функций. Легкое
снижение когнитивных функций – 21 – 25 баллов, тяжелое 0 – 10 баллов. 30 – 26 баллов
считается
нормой,
однако
следует
учитывать
исходный
уровень
образования.
Более точная клиническая рейтинговая шкала деменции (ClinicalDementiaRatingscale –
CDR) основана на исследовании нарушений ориентации, памяти, взаимодействий с
окружающими, поведения в быту и на работе, самообслуживания. По этой шкале 0 баллов
– это норма, 1 балл – легкая деменция, 2 балла – умеренная деменция, 3 – тяжелая
деменция.
Шкала - Батарея лобной дисфункции используется для скрининга деменций с
преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур.
Тест рисования часов - простой тест, когда больного просят нарисовать часы – циферблат
с цифрами и стрелками, указывающими определенное время, может использоваться для
дифференциальной диагностики деменции лобного типа и при поражении подкорковых
структур
от
альцгеймеровской.
Для больного с наличием приобретенного когнитивного дефицита необходимо
проведение лабораторного обследования: анализ крови,липидограмма, определение
тиреотропного гормона, витамина В 12, электролитов крови, печеночные пробы,
креатинин, азот, мочевина, сахар крови.
Для нейровизуализации поражения головного мозга применяют компьютерную и
магнитно-резонансную томографию, эхоангиографию сосудов брахиоцефального ствола,,
электроэнцефалографию,вызванные
В
когнитивные
потенциалы
.
Забайкальском краевом консультативно-диагностическом центре выполняется весь
спектр дополнительных методов исследования при подозрении на хроническое цереброваскулярное заболевание. Это ультразвуковые методы исследования (ультразвуковая
допплерография, дуплексное сканирование, методы функциональной диагностики
(электроэнцефалография, эхоэнцефалография, вызванные когнитивные потенциалы).
Так же проводятся рентгенологические исследования и нейровизуализация (магнитнорезонансная томография).
Когнитивные нарушения достаточно часто возникают после инсульта, хотя после
первого нарушения мозгового кровообращения они редко достигают степени деменции.
Частота деменции у больных, перенесших инсульт, достигает 26%, причем с возрастом
она увеличивается.
Наиболее
сосудистых
часто
когнитивные
нарушения
наблюдаются
хронических
заболеваниях головного мозга (ХСЗГМ). Выделяют несколько клинических
форм
1.
при
Субкортикальная
ХСЗГМ:
артериосклеротическая
энцефалопатия
(дисциркуляторная
энцефалопатия бинсвангеровского типа), которая в 95-98% случаев развивается на
фоне
артериальной гипертонии (АГ).
2. Мультиинфарктное состояние. Наиболее частой причиной мультиинфарктного
состояния является АГ, но с поражением более крупных артерий, чем при
субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии. Мультиинфарктное состояние
может возникнуть также на фоне повторных кардиоэмболий (чаще при мерцательной
аритмии), при стенозах магистральных артерий головы, при антифосфолипидном
синдроме.
3. Атеросклеротическая энцефалопатия. Основной причиной развития когнитивных
нарушений при атеросклеротической энцефалопатии являются множественные инфаркты.
Они чаще наблюдаются в коре мозга (вплоть до корковой деменции), реже - в
подкорковых областях.
Алгоритм лечения больных с когнитивными нарушениями включает:
1. Профилактическое лечение с учетом всех факторов риска, имеющихся у
больного.
Цель профилактического лечения - предотвращение (или
замедление) прогрессирования цереброваскулярного заболевания, приведшего
к развитию когнитивного нарушения и
включает - коррекцию имеющихся
дисметаболических нарушений, сосудистых факторов риска,
лечение
депрессии, применение антиоксидантов, вазоактивных, нейротрансмиттерных
и метаболических и препаратов.
2. Лечение когнитивных нарушений. Наибольшего успеха удается добиться при
лечении больных с легкими и умеренными когнитивными нарушениями.
На этапе легких и умеренных когнитивных нарушений приоритетны препараты,
улучшающие церебральную микроциркуляцию и нейрометаболические процессы, а также
воздействующие на дофаминергическую и норадренергическуюнейротрансмиттерные
системы (пирибедил).
Вазоактивные
циннаризин,
сосудов
препараты
(винпоцетин,
пентоксифиллин,
гинкго
билоба,
нимодипин, ницерголин) Данные препараты способствуют расширению
микроциркуляторного русла,
не вызывая
«эффекта обкрадывания»,
воздействуют на форменные элементы и улучшают реологические свойства крови.
3. Нейрометаболическая терапия. Целью данной терапии является стимуляция
репаративных процессов головного мозга, связанных с явлением нейрональной
пластичности.
ГАМК–ергические
кислота и
препараты
(пирацетам,
пиритинол,
аминофенилмасляная
др.), пептидергические препараты (церебролизин, актовегин, кортексин),
предшественники нейротрансмиттеров (холинальфасцерат), мембранстабилизирующие
лекарственные средства (цитиколин).
Пиритинол - ноотропный препарат, оказывающий влияние на разные медиаторные
системы:
ацетилхолинергическую,
серотонинергическую,
дофаминергическую
и
ГАМКергическую
При
приеме
познавательных
пиритинола
отмечается
способностей,
улучшение
психической
памяти,
активности.
Церебролизин доказал свою высокую эффективность в ряде международных плацебоконтролируемых
исследований.
При деменции препаратами первого выбора являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы
(галантамин, ривастигмин, донепилзин, ипидакрин) и/или мемантин. Применение
данных препаратов оказывает несомненное положительное влияние на память и другие
когнитивные функции, способствует нормализации поведения, повышает адаптацию к
повседневной жизни и в целом улучшает качество жизни пациентов и их родственников.
Мемантин - антагонист NMDA-рецепторов, регулирует ионный транспорт (блокирует
калиевые каналы), нормализует мембранный потенциал нейрона, стимулирует передачу
нервных импульсов, улучшает когнитивные функции (память, внимание), способность к
обучению,
повышает
активность
больных.
Ипидакрин - антихолинэстеразный препарат, стимулирующий нервно-мышечную и
центральную холинергическую передачу.
возможных
явления:
Дозу наращивают постепенно с учетом
осложнений. Курс лечения - несколько месяцев. Возможные побочные
брадикардия,
головокружение,
саливация,
атаксия,
бронхоспазм,
анорексия,
тошнота,
рвота,
аллергические реакции. Препарат противопоказан при
подкорковых гиперкинезах, эпилепсии, бронхиальной астме, стенокардии, брадикардии,
вестибуломозжечковых
Галантамин
-
нарушениях.
селективный
ацетилхолинэстеразы.
обратимый
Побочные
антихолинэстеразных препаратов:
длительно
действующий
ингибитор
явления такие же, как при приеме других
желудочно-кишечные осложнения (тошнота, рвота,
диарея), стенокардия, аритмия, бронхоспазм.
Донепезил
(алзепил)-
спецефический
и
обратимый
ингибитор
ацетилхолинэстеразы. За рубежом донепезил используется в качестве препарата первой
линии для лечения деменций.
Комплексная терапия донепезила (алзепила) с мемантином, церебролизином
замедляет
прогрессирование болезни
Альцгеймера даже после окончания терапии.
Таким образом, важно как можно раньше установить наличие когнитивных нарушений, а
также уточнить их характер и генез. Своевременно начатое комплексное лечение
позволяет улучшить качество жизни больных и их родственников. На фоне адекватной
терапии возможно достижение стабилизации состояния пациента, и предотвращение
трансформации
когнитивных
нарушений
в
тяжелую
деменцию.