№1 В основе патологии лежит распространенное свертывание крови, которое ведет к блокаде микроциркуляции рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток крови, что приводит к развитию дисфункции органов жизнеобеспечения (легких, почек, печени, надпочечников и др.). Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови представляет собой особый тип нарушений свертывающей системы, когда при избытке тромбина в кровотоке трансформация фибриногена в фибрин прерывается на стадии растворимого фибринмономера и образование сгустков происходит на уровне терминальных сосудов. Этот вид свертывания крови отличается от тромбоза, для которого характерно наличие сгустков фибрина, заполняющих просвет сосудов крупного и среднего калибров, устойчивых к действию плазмина №2 Прогрессирующее потребление плазменных факторов коагуляции, тромбоцитов и других клеток крови в многочисленные свертки и микротромбы приводит к активации фибринолиза и накоплению в кровотоке продуктов протеолиза. Количественный метод определения дефицита АТIII выявляет его вторичный дефицит в следствие его расходования для нейтрализации тромбина. При этом снижается чувствительность к гепарину. В поцессе прогрессирования ДВСсиндрома истощаются и основные компоненты фибринолитической системы (плазминоген), фибронектин и др. «защитные» компоненты Причины снижения чувствительности к гепарину: Конкурентное связывание гепарина пластиночным фактором ПФ-4, а также белками острой фазы воспаления, формированием при высокой тромбоопасности изоферментов тромбина, резистентных к гепарину. Интенсивная гепаринотерапия может способствовать истощению АТ III, в связи с чем не только ослабляется антикоагулянтное действие гепарина, но может увеличиться тромбоопасность №3 Циркулирующая кровь может частично или полностью утратить способность к свертыванию. В конечной стадии острого ДВСсиндрома может развиться "неудержимая" кровоточивость. №4 В пределах одной патологии сосуществуют два внешне противоположных, но патогенетически тесно связанных между собой явления - множественный микротромбоз и прогрессирующая кровоточивость ДВС – синдром это два этапа тромбогеморрагического процесса: первый – это чрезвычайное свертывание, второй – потеря жидкой крови. №5 Синдром рассеянного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС) наряду с тромбоэмболиями является одним из наиболее частых компонентов патогенеза, который оказывается составной частью многих заболеваний и патологических процессов, особенно острых. №6 Этот же синдром в затяжной или хронической форме может лежать в основе ряда длительно текущих заболеваний и его обоснованная коррекция имеет существенное значение для успеха проводимого лечения. Могут встретиться различные названия ДВС-синдрома: тромбогеморрагический синдром, рассеянное внутрисосудистое свертывание, коагулопатия потребления, синдром дефибринации – в зависимости от того какие механизмы патологии представляются ведущими. При этом, главным будет диагностировать эти синдромы и найти пути их купирования. №7 Первое представление о характере этой патологии, близкое современным взглядам, удалось обнаружить в своеобразной медицинской энциклопедии "Захиран Хоразмшохи", написанной в 1110 г известным медиком средневековья Зайнуддином Абу-Ибрагимом Джурджани (Гургони). Автор объяснял механизм поражения змеинымм ядами тем, что при быстром развитии поражения при укусе змеи «...люди умирают от свертывания крови в сердце и сосудах, после чего из всех отверстий начинает течь жидкая кровь...» №8 В 1912 году T.R.Fraser и J.A.Gunn детально изучили этот процесс при отравлении змеиным ядом и связали фазу несвертываемости крови с ее дефибринированием. №9 Клиническое представление и терминологическое определение синдрома началось с работы С.L.Schneider (1951), который описал дефибринацию крови или disseminated intravascular coagulation как один из финалов отслойки плаценты. № 10 Пусковые механизмы формирования данного синдрома (бактериальные эндотоксины тромбопластиноподобные субстанции, комплексы антигенантитело и др.), № 11 В 1948 году индийские исследователи M.L.Ahuja и A.G.Brooks впервые показали, что некоторые разновидности острого синдрома РВС, а именно возникающие при укусе змей, предотвращаются очень ранним использованием (в первые минуты поражения) введением гепарина. № 12 Своеобразие конкретной патологии, позволяет выделять такие формы РВС как септическая, акушерская, посттравматическая, иммунокомплексная и т.д. Двс развивается при инфекциях6 менингококковый сепсис, стафилококковый сепсис, РДСВ. Все виды шока. Гемолиз. Опухоли. Увеличение объема и травматичности операции. Акушерская патология: преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, атонические маточные кровотечения. Жировая эмболия, крашсиндром.Воспалительно-некротические и деструктивные процессы. Лейкозы. № 13 В каждом конкретном случае синдрома РВС это реализуется либо через активацию внутреннего механизма свертывания крови (контактная, фосфолипидная активация), либо сразу через попадание в кровоток субстанций, вызывающих гемокоагуляцию, либо через так называемую лабилизацию и деструкцию клеток крови и эндотелиальной выстилки сосудов с избыточной активацией клеточного гемостаза. № 14 Длительное активирование коагуляционного потенциала приводит к срыву гомеостаза. Срыв противосвертывающих механизмов обуславливает переход данного патологического явления во II стадию - стадию нарастающей коагулопатии потребления № 15 Стадия II при обычном течении острого синдрома РВС быстро переходит в стадию III - выраженной гипокоагуляции и коагулопатии потребления, с истощением противосвертывающих механизмов со значительным снижением концентрации AT III и протеина С и включением избыточной спонтанной фибринолитической активности крови. № 16 Генез нарушений гомеостаза : - интенсивное потребление и убыль фибриногена в микротромбы, свертки и клеточные агрегаты вследствие свертывания крови; - блокирование полимеризации фибрин-мономеров с образованием растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и продуктов деградации фибриногена (ПДФ), - неограниченный фибринолиз. № 17 Большое количество тромбоцитов уходит в агрегаты и потребляется в микротромбы. При этом в кровотоке остаются наименее активные в функциональном отношении кровяные пластинки № 18 АTIII напрямую инактивирует тромбин, фактор Xa, а также факторы XIIa, XIa и IXa. В присутствии гепарина АТIII ингибирует и фактор VII. АТIII способен кроме того ингибировать сериновые протеиназы других ферментных систем плазмы: калликреинкининовой системы, системы фибринолиза (плазмин), системы комплемента. № 19 Для клинической диагностики имеют значение необоснованные геморрагии различной локализации от небольших кровоизлияний в слизистые оболочки и кожных петехий до профузных кровотечений из желудочно-кишечного тракта, мочеполовых путей, мест оперативных вмешательств и травматического воздействия. № 20 В зависимости от течения ДВС оправдано выделение молниеносного, острого, подострого, хронического и рецидивирующего вариантов развития этого синдрома. № 213этапа диагностики ДВС На I этапе анализируется исходная клиническая ситуация с точки зрения возможности развития синдрома РВС. На II этапе выявляют и анализируют клинические признаки РВС. III этап включает анализ лабораторных признаков РВС. № 22 класс А Виды патологий, ведущие к РВС: - острый внутрисосудистый гемолиз; - гемолитико-уремический синдром; - острый гепаторенальный синдром; - обширное разрушение паренхиматозных органов или раздавливание мягких тканей; - ожоги кожи и слизистых II-III ст. площадью более 35%; - быстро прогрессирующий бактериальный сепсис; - эмболия околоплодными водами, особенно инфицированными; - злокачественная пурпура; - острый промиелоцитарный лейкоз; - укус змей, яд которых имеет гемокоагулирующее действие (гадюка, гюрза, эфа, щитомордник); № 23 класс В Клинические признаки: Локальная кровоточивость; Множественные геморрагии различной локализации; Локальный тромбоз или инфаркт; Сочетание тромбоза (инфаркта) с кровоточивостью; Коллаптоидное состояние кровообращения; Затяжной (рецидивирующий) шок с кровоточивостью; Острая недостаточность или несостоятельность одного из основных органов жизнеобеспечения (легких, почек или надпочечников и др.). № 24 I уровень (класс С) Лабораторные признаки: ВСК по Ли-Уайту; - уровень протромбина по Квику; - определение концентрации фибриногена по Р.А.Рутберг; - количество тромбоцитов в периферической крови; - паракоагуляционные тесты (Внафтоловый, этаноловый); - спонтанный фибринолиз по Котовщиковой. № 25 II уровень Активированное парциальное тромбопластиновое время; Тромбиновое время Активность антитромбина III; Содержание плазминогена; Продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ); Толерантность плазмы к гепарину. № 26 III уровень Определение спонтанной агрегации тромбоцитов; Оценка лабилизации тромбоцитов или определение активности пластиночного фактора 4 (ПФ-4) в плазме; Интенсивность XIIa - зависимого фибринолиза по Еремину-Архипову; Эхитоксиновый тест (с ядом эфы) по З.С.Баркагану; Тест склеивания стафилококков для выявления растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме больного; Ортофенантролиновый тест; Тест на повреждение эритроцитов № 27 Высокая вероятность ДВС Тромбоцитопения + паракоагуляционные тесты + снижение уровня АТ III; Гипофибриногенемия + положительные паракоагуляционные тесты + снижение уровня АТ III; Тромбоцитопения + положительные паракоагуляционные тесты + повышение уровня ПДФ; Положительные паракоагуляционные тесты + повышение уровня ПДФ + ПФ-4; Положительные паракоагуляционные тесты + повышение уровня ПДФ + разнонаправленные сдвиги коагуляционных тестов № 28 При хроническом течении синдрома ДВС потребление факторов свертывания может компенсироваться их ускоренным синтезом и уровень этих компонентов может быть не только нормальным, но даже и повышенным, "сверхкомпенсированным". № 29 клинические варианты ДВС Острые значительные дисфункции внутренних органов на фоне умеренных проявлений геморрагического синдрома при истощении противосвертывающих механизмов на фоне активации свертывания крови; Выраженная активация фибринолиза, клиническая манифестация геморрагического синдрома, с преобладанием его над свертыванием крови; Депрессия фибринолиза на фоне выраженной активации свертывания крови с развитием клинической симптоматики тромбозов и тромбоэмболий; № 30 основные принципы коррекции ДВС 1)Устранение или купирование первичного процесса, вызвавшего развитие данного синдрома. 2)Патогенетически адекватные лечебные мероприятия оказывают решающий эффект, если они используются своевременно и в полном объеме, исходя из пускового фактора РВС. Устранение первичной клинической патологии (примеры) Рациональная антибактериальная терапия при сепсисе. Ушивание кровоточащего сосуда. Восстановление целостности тканей. Отмена препаратов, поддерживающих ДВС-синдром. Патогенетические механизмы профилактики и лечения Коррекция истощения противосвертывающих механизмов Заместительная терапия под прикрытием гепарина Перманентная активация тромбоцитарного звена Деблокирование системы мононуклеарных фагоцитов № 31 Триггерные механизмы Минимальная травматизация тканей при операциях на паренхиматозных органах (легкие, печень, предстательная железа), минимальная тромбогенность материалов, используемых для протезирования функций в экстракорпоральных перфузионных контурах и соблюдение других условий, обеспечивающих уменьшение контакта, травматизацию клеток крови в массообменных устройствах. № 32 терапевтический подход 1) Оптимальным препаратом может быть свежезамороженная плазма (СЗП) 10-15 мл/кг 2) Гепарин в виде внутривенных введений с переливаемой СЗП и подкожных инъекций через равные промежутки для поддержания антикоагулянтного и антитромботического эффекта, который следует контролировать с помощью динамического иссследования времени свертывания крови по Ли-Уайту, АПТВ и уровню AТ III. 3) Антиагреганты (курантил, компламин)и гемореокорректоры 4) Лечебный плазмаферез при гепаринрезистентности и избыточном протеолизе 5) Профилактическая доза АтIII 1000-1500 Ед в день 6) Купирование массивной протеинурии (альбумин) 7) Апротинин при фибринолизе (200 000 КИЕ каждые 2-3 ч). 8) Очень осторожное применение свежезаготовленной крови особенно в тех случаях, когда природа локальной кровоточивости не выяснена до конца. Рекомендуемая литература Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.-М.:Медицина, 1993.-160 с. Мари Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека: В 2-х томах. Т. 2. Пер. с англ.: - М.: Мир, 1993. – 415 с. Андреенко Г.В. Вибринолиз. – М.: Медицина, 1967. – 247 с. Биохимия : Учебник / Под ред Е.С.Северина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 784 с. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия: Учебник. – М.: Медицина, 2008. – 704 с.