Хирургическая тактика при варикозных и
реклама
Хирургическая тактика при варикозных и неварикозных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста: возможности эндоскопического и медикаментозного гемостаза XVIII Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» А.А. Щеголев, О.А. Аль Сабунчи, А.В. Павлычев Москва, 2013 Факторы риска в пожилом возрасте ( старше 60 лет) Кардио- и цереброваскулярная патология Патология опорнодвигательного аппарата Антиагреганты НПВП Более 50 % пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ ранее регулярно принимали НПВП Thomopoulos KC Eur J Gastroenterol Hepatol, 2004;16:177-182. Эпидемиология • 300 000 госпитализаций в США ежегодно (150 / 100 тыс. населения) • Кровотечения из верхних отделов ЖКТ превалируют более чем в 5 раз • 30 – 45 % пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ > 60 лет • Летальность 10 – 14 % Zhao Y, Encinosa W. Hospitalizations for gastrointestinal bleeding in 1998 and 2006. Agency for Healthcare Research and Quality; 2008. Этиология кровотечений из верхних отделов ЖКТ у больных пожилого возраста . Thomopoulos KC Eur J Gastroenterol Hepatol, 2004;16:177-182. Jean Cruveilhier Возможности комбинированного эндоскопического и медикаментозного гемостаза в лечении неварикозных кровотечений у больных пожилого возраста Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений • Экстренная эндоскопия • Эндоскопическая остановка кровотечения FI-A, FI-B • Эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения FII-A, FII-B • Динамическая эндоскопия Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonv. ariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113 Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений • • • • • Обкалывание (адреналин, эпинефрин) Эндоскопическое клипирование Диатермокоагуляция Аргоноплазменная коагуляция Клеевые аппликации • Комбинированный эндоскопический гемостаз Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113. Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений • Блокаторы Н2-рецепторов гистамина не рекомендованы пациентам с острыми язвенными кровотечениями. • Соматостатин и октреотид не рекомендовано применять у пациентов с острыми язвенными кровотечениями. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113. Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений Ингибиторы протонной помпы : • Омепразол • Лансопразол • Пантопразол • Рабепразол • Эзомепразол • Илапразол, тенатопразол Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений • • • • • Стабилизация pH выше 5,5 Болюсное введение ИПП Непрерывное введение ИПП Максимальные дозировки Эрадикационная терапия (тройная, квадротерапия) Результаты тактики комбинированного эндоскопического и медикаментозного гемостаза Стратификация риска развития НПВПассоциированных гастропатий и их осложнений Высокий 1. Осложнения в язвенном анамнезе, особенно недавние 2. Несколько (>2) факторов риска Средний 1. Возраст > 65 лет 2. Высокие дозы НПВП 3. Язвенный анамнез (неосложненные формы) Низкий 1. Нет факторов риска Клинические рекомендации – высокий риск • Пациенты получающие НПВП должны быть переведены на альтернативную терапию • Если противовоспалительное лечение абсолютно показано, то препарат выбора ингибитор ЦОГ-2. • Обязательное назначение ИПП или мизопростола Grade 1B Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology Клинические рекомендации – средний риск • Должны получать ингибитор ЦОГ-2 как монотерапию или традиционный НПВП в сочетании с ИПП или мизопростолом Grade 1B Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology низкий риск • Могут получать неселективный НПВП Grade 1А Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology Клинические рекомендации • У всех пациентов, которым планируется назначение НПВП должна быть идентифицирована Hp-инфекция и в случае положительного ответа проведена эрадикация Grade 2А Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology Лечение НПВП-ассоциированных кровотечений из верхних отделов ЖКТ Экстренная госпитализация в ОРИТ Отмена НПВП Экстренная ЭГДС Комбинированный эндоскопический гемостаз Медикаментозный гемостаз • Болюсное внутривенное введение ИПП в максимальной дозировке • Продленная инфузия ИПП Малоинвазивные технологии в лечении варикозных кровотечений у больных пожилого возраста Актуальность • Летальность от заболеваний печени занимает 8 место в структуре общей летальности (ВОЗ 2006 г.) • 50% погибает от первого эпизода кровотечения • У остальных больных повторные кровотечения возникают в течение последующих 2-х лет Методы гемостаза • Медикаментозное лечение • Эндоскопические методы • Эндоваскулярные методы • Хирургические вмешательства Медикаментозный гемостаз • Стабилизация внутрижелудочного рН > 5.5 (ИПП) • Лечение печеночной энцефалопатии • Дезинтоксикация и деконтаминация • Снижение портального давления Снижение портального давления • -блокаторы • Вазопрессин (глипрессин) • Соматостатин и его синтетические аналоги (стиламин, сандостатин, октреотид) Динамика изменения уровня давления в ВРВП на фоне введения сандостатина мм.рт.ст. Осложнения • Рецидив кровотечения (8,2%) • Ощущение инородного тела в пищеводе - (78%) • Субфебрильная температура - (82%) Результаты эндоскопического лигирования • Рецидив кровотечения – 8,2% • Летальные исходы – 6,6% • Среднее количество сеансов – 1-2 Отдаленные результаты (48 месяцев) • Повторные кровотечения – 19,67% • Летальные исходы – 16,39% • Среднее количество повторных сеансов – 1-2 • Рецидив венообразования (48 мес) - 86% Результаты TIPS • • • • • • Длительность процедуры 1час до 3,5часов Повторные кровотечения – 10% Стеноз стента в течение двух лет – 20% Печеночная энцефалопатия Летальность 20% Максимальный срок наблюдения = 5 лет Методика дистанционного обследования после TIPS • Клинический осмотр и лабораторные анализы • ЭГДС • Ультразвуковое дуплексное исследование портального кровотока • Ангиография ? Благодарю за внимание! Больной с продолжающимся кровотечением из ВРВП Зонд обтуратор Медикаментозное лечение Эндоскопическое лигирование Кровотечение остановлено Рецидив кровотечения Нет рецидива кровотечения TIPS, оперативное вмешательство Динамическое наблюдение, эндоскопическое лигирование в плановом порядке Больной с циррозом печени и ВРВП Эпизодов кровотечения не было Есть угроза кровотечения Нет угрозы кровотечения Эндоскопическое лигирование Консервативное лечение Эндоскопическое лигирование в профилактике кровотечений (непосредственные результаты ) • Летальность – 0 • Среднее количество сеансов – 1-2 Эндоскопическое лигирование в профилактике кровотечений (отдаленные результаты ) • • • • Кровотечения из ВРВП – 0 Рецидив венообразования (12мес) -28% Рецидив венообразования (24 мес) - 54% Рецидив венообразования (48 мес) - 84% • Летальность - 15% «Нет национальной науки как нет национальной таблицы умножения» А.П. Чехов Эндоскопические признаки • Выраженность ВРВ пищевода • Наличие «красных маркеров» • Наличие портальной гастропатии Ультразвуковые параметры кровотока • Снижение средней линейной скорости кровотока в воротной вене ниже 14 см/сек • Увеличение индекса застоя в воротной вене выше 0,05 • Увеличение общей площади поперечного сечения селезенки больше 65cм2 Клинические и анамнестические данные • Алкогольный характер цирроза • Цирроз печени класса С (Чайлд-Пью) Классификация ВРВП K.-J. Paquet (1983г.) • 1-степень: продольные незначительно возвышающие над слизистой оболочкой, одиночные узлы диаметром до 0,4 см; • 2-степень: извитые, более расширенные выступающие менее чем на 1\3 от просвета пищевода, диаметром до 0,8 см; • 3-степень: выступающие более чем на 1\3 от просвета пищевода, имеют псевдоопухолевый вид, диаметром более 1 см. • 4-степень: полностью прикрывающие просвет пищевода Уровни доказательств Отдельные РКИ Систематический обзор нескольких РКИ, мета-анализ Когортные исследования Исследования случай-контроль Описание отдельного случая, серии случае Мнение экспертов, группы экспертов Исследования на животных, in vitro Степени рекомендаций: А • Обоснованные результатами как минимум двух исследований I уровня В • Обоснованные результатами одного исследования I уровня С • Обоснованные только исследованиями II уровня D • Обоснованные как минимум двумя исследованиями III уровня E • Обоснованные доказательствами IV и V уровня
