В.В. Вишняков

ХОЛОДНОПЛАЗМЕННАЯ ТОНЗИЛЛЭКТОМ
В.В. Вишняков
Кафедра оториноларингологии МГМСУ (зав. каф. – проф. В.В.Вишняков)
Тонзиллэктомия (ТЭ) – одно из наиболее распространенных хирургических
вмешательств в мире. С тех пор, когда первое удаление миндалин было выполнено Celsus в 30 н.э.,
были описаны различные хирургические способы и предложены различные инструменты для этой
цели.
К началу 21 века диссекционная ТЭ является наиболее часто используемым методом.
Описанные способы включают тупую диссекцию, гильотинное отсечение, криохирургический
метод, монополярную и биполярную диатермическую диссекцию, биполярную диссекцию
ножницами, ТЭ ультразвуковым скальпелем, лазерную диссекцию и недавно введенную в
практику ТЭ холодноплазменным способом (coblation). Все эти способы имеют как достоинства,
так и недостатки, и обсуждение оптимальных хирургических способов постоянно проводится в
литературе. Различия между хирургическими методами описаны в отношении степени
кровопотери, времени продолжительности операции и, особенно, выраженности болевых
ощущений в послеоперационном периоде.
Послеоперационный период может сопровождаться болевым синдромом, первичным
кровотечением (< 24 ч.) и вторичным кровотечением (> 24 ч). Улучшение этих показателей
приводит к уменьшению времени, требующегося для выздоровления, большей удовлетворенности
пациента и более быстрой социальной и экономической реабилитации.
Хирургический способ холодноплазменной ТЭ основан на диссекции миндалин в
относительно бескровной зоне между миндалиной и мышцами глотки. Все операции в настоящем
исследовании были выполнены под общей анестезией, с использованием операционного
микроскопа.
Диссекция
миндалины
начиналась
с
нижнего
полюса.
Использование
холодноплазменного метода ТЭ позволило получить практически сухое операционное поле в
течение всей операции и полное отсутствие кровотечения в послеоперационном периоде.
Принцип холодноплазменной хирургии (coblation) cходен с методом биполярной
диатермии или электрохирургией. При обоих методах электрическая дуга между активными
электродами вызывает деструкцию в ткани, примыкающей к электродам. Только при биполярной
диатермии прямой контакт между электродом и тканью образует локальную температуру от 400
до 600 С, разрушающую межклеточные связи с последующим выпариванием клеток. Напротив,
холодноплазменный способ должен иметь физическое пространство между электродами, в
котором находятся ионы натрия (изотонический
раствор Na Cl), возникающая диссоциация
свободных ионов натрия приводит к деструкции межклеточных связей и разрушению ткани. Эта
реакция происходит при температуре между 60 и 70 С с минимальным побочным термическим
повреждением ткани. Кроме того, ирригация холодным физиологическим раствором помогает
ограничивать количество тепла, передаваемого окружающим структурам.
Экспериментальные исследования на животных показали, что холодноплазменный
способ резания
вызывает меньшее повреждение тканей,
быстрое заживление, меньшую
выраженность воспаления, образования грануляционной ткани и более быструю эпителизацию, в
сравнением с электрохирургией. Подобные результаты получены в клинической практике при
сравнении холодноплазменной ТЭ и с биполярной диатермией, как у детей, так и у взрослых.
Отмечено статистически значимое уменьшение послеоперационной боли, более быстрое
заживление тонзиллярных ниш, меньшую воспалительную реакцию, уменьшение риска
вторичного кровотечения, раннее возвращение к нормальной диете и обычной активности.
Целью нашей работы было сравнение частоты возникновения кровотечений в
послеоперационном периоде между холодноплазменным способом и стандартной ТЭ. Стандартная
диссекционная техника, используемая в нашем отделении – это диссекция тупым способом с
гемостазом
методом
биполярной
коагуляции,
используя
многоразовые
хирургические
инструменты. Сравнение проводилось между частотой послеоперационных кровотечений при
холодноплазменном способе ТЭ и стандартной диссекционной ТЭ.
Материалы и методы исследования. Исследование включало только ТЭ, произведенные
методом тупой диссекции с гемостазом биполярной коагуляцией и ТЭ, выполненные
холодноплазменным методом (coblation). Всего в исследование включено 95 ТЭ, 45 из них
выполнены холодноплазменным методом (основная группа) и 50 – методом диссекции с
гемостазом биполярным коагулятором (контрольная группа). Средний возраст больных в первой
группе составил 29,6 лет (женщин – 31, мужчин - 14), в контрольной группе – 28,3 лет (женщин –
38, мужчин – 12). Учитывали демографические характеристики (пол и возраст), метод ТЭ, случаи
ранних (в день операции) и поздних (в последующие дни) кровотечений. Полученные данные
анализировали при помощи компьютерной статистической программы Stats Direct, версия 2.2.3.
Значения статистической разницы между группами было определено как Р < 0,5 и просчитано с
приблизительно 95% доверительным интервалом.
Результаты. При сравнении величины кровопотери при выполнении ТЭ получены
следующие данные: диссекционная ТЭ – средняя кровопотеря во время операции составила 105,0
+ 4,6 мл, холодноплазменная ТЭ – кровопотеря была значительно меньшей и составила 12,3 + 3,1
мл. В большинстве случаев холодноплазменная ТЭ протекала практически бескровно. При оценке
частоты первичных кровотечений (в день операции) проведено сравнение между обеими группами.
После ТЭ,
выполненной холодноплазменным методом кровотечение возникло у 1 больного
(2,2%), а в контрольной группе первичные кровотечения отмечены у 6 пациентов (10,5%).
Сравнение этих показателей дает значение величины P < 0,05 с 95% доверительным интервалом.
Повторная госпитализация при возникновении вторичного кровотечения после ТЭ
холодноплазменным методом не встречалась. В контрольной группе вторичное кровотечение
имелось в 3 случаях (6,0%), что потребовало повторной госпитализации и остановки кровотечения.
При сравнении этих показателей имеется значительная статистическая разница между обеими
группами, величина P < 0,05 с доверительным интервалом 95%.
Обсуждение.
Холодноплазменный
метод
ТЭ
внедрен
в
клиническую
практику
относительно недавно, имеется только несколько сообщений в литературе, в которых внимание
сконцентрировано
на
специфических
аспектах
хирургической
техники
или
ранних
послеоперационных осложнениях. Это сообщение включает в себя оценку осложнений,
возникающих при использовании новой хирургической техники в сравнении с применением
обычного хирургического способа ТЭ. В нашем отделении обычный способ ТЭ методом тупой
диссекции
с
гемостазом
биполярным
коагулятором
применялся
перед
внедрением
холодноплазменного метода ТЭ. Количество первичных кровотечений при использовании
холодноплазменного метода ТЭ значительно ниже (2,2%), чем при стандартной ТЭ (10,5%).
Вторичные кровотечения считают следствием инфицирования тонзиллярных ниш, но с
нашей точки зрения они также возникают при нарушении рекомендаций врача, касающихся
режима и диеты в послеоперационном периоде. Сокращения глоточных мышц вызывают
физиологическое очищение тонзиллярных ниш от инфекции и остатков пищи, которые
аккумулируются в этих зонах.
Ограничение мышечной активности, вызванное болевым
синдромом или сознательное ограничение глотательных движений нарушают механизм
физиологического очищения тонзиллярных ниш, увеличивая возможность инфицирования и
последующего
кровотечения.
Частота
вторичных
кровотечений
при
использовании
холодноплазменного метода ТЭ также ниже (2,2%), чем при стандартной ТЭ методом тупой
диссекции с гемостазом биполярным коагулятором (8%). Следует отметить, что в ряде публикаций
отмечается более редкое возникновение вторичных кровотечений после ТЭ у детей, чем у
взрослых.
Усовершенствование методов ТЭ приводит к уменьшению послеоперационного
дискомфорта, более раннему возвращению к нормальной активности и снижению случаев
послеоперационных кровотечений.
Выводы. Новый способ холодноплазменной ТЭ имеет значительные преимущества в
течении послеоперационного периода, в сравнении с обычной ТЭ методом диссекции и
гемостазом биполярным коагулятором. Холодноплазменная ТЭ сопровождается меньшей
послеоперационной болью и более ранним возвратом к обычной активности. Также
холодноплазменная ТЭ сопровождается уменьшением частоты послеоперационных
кровотечений. Эти результаты позволяют считать холодноплазменный метод ТЭ более
предпочтительным, чем обычная диссекционная ТЭ.