Анестезиологическое обеспечение при операциях на печени у

Анестезиологическое обеспечение у
онкохирургических больных при
операциях на печени.
Стадлер В.В., Воздвиженский М.О.
г.Самара, 2015
г.
Современная анестезиология в
абдоминальной онкохирургии –
анестезия высоких технологий, основанная
на результатах фундаментальных
исследований.
Актуальность проблемы:
Увеличение количества операций у
пациентов пожилого возраста
Выраженная сопутствующая патология
Снижение функциональных резервов
Общая ? и или региональная
анестезия ?
Объем мониторинга при операциях



мониторинг кровообращения (ЭКГ, изменения
сегмента ST, АД, ЦВД, СИ,СВ, ОПСС);
мониторинг дыхания (пульсоксиметрия,
капнометрия, анализ газов дыхательной
смеси), мониторинг температуры тела;
лабораторный мониторинг (КЩС, газов крови,
метаболитов, электролитов; коагулограммы)
Рекомендуемые уровни пункции эпидурального
пространства Van Aken et al. Euroanesthesia Madrid
2006
Вид операции
Промежуток
Торакотомия
Th VI-VIII
Резекция пищевода
Th VII-IX
Верхняя
лапаротомия
Операция на
толстой кишке
Простатэктомия
Th VIII-X
Th X-XII
Th X-XII
Опухоли печени - новообразования
злокачественного и доброкачественного характера,
исходящие из паренхимы, желчных протоков или
сосудов печени.
Печень является единственным органов, способным
регенерировать функционально активную паренхиму
после удаления его части.
Это преимущество позволило широко применять
резекцию печени у онкохирургических
больных.
Изучаемые показатели мониторинга во время
оперативного вмешательства:
• мониторинг кровообращения (ЭКГ, изменения сегмента ST,
АД, ЦВД, СИ,СВ, ОПСС);
 мониторинг дыхания (пульсоксиметрия, капнометрия,
анализ газов дыхательной смеси)
 мониторинг температуры тела;
 лабораторный мониторинг (КЩС, газов крови,
метаболитов, электролитов;
коагулограммы)
 оценка глубины седациии
(BIS) и церебральной
оксигенации
Показаниями к резекции печени являются:
 Метастазы колоректально рака,
 Первичные
гепато
–
билиарные
(злокачественные и доброкачественные),
 Донорство для трансплантации,
 Травма печени.
опухоли
- Резекция печени является наиболее эффективным методом
лечения больных с метастазами колоректального рака.
- В ходе операции используется прием Прингла.
- В последнее время пересмотрены
критерии резектабельности.
Автореферат диссертации ,доктора медицинских наук
Воздвиженского М.О.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ (154 пациента)
Медиана выживаемости 58 мес. 5-летняя выживаемость 49,1 %
Показатель
1–2 стадия
3–4 стадия
Синхронные
Метахронные
<4 см
≥4 см
<4
≥4
Анатомическая
Атипичная
Положительный
Отрицательный
Количество пациентов
(%)
р
Стадия первичной опухоли (TNM)
91 (59,1)
0,814
63 (40,9)
Синхронность
33 (21,5)
0,651
121 (78,5)
Размер метастазов
85 (55,2)
0,001
69 (44,8)
Количество метастазов
88 (57,1)
0,001
66 (42,9)
Тип резекции
122 (79,2)
0,004
32 (20,8)
Хирургический край резекции
10 (6,5)
0,002
144 (93,5)
5-летняя
выживаемость
54,5
37,2
51,8
63,2
76,5
24,4
71,7
29,5
63,4
42,8
28,9
64,8
Прекондиционирование –
это термин, который используется для
характеристики толерантности клетки к
воздействию повреждающего фактора в
результате предварительного влияния
стрессорных стимулов.
Murry C. E.
Circulation 1986
ПРЕКОДНИДИЦОНИРОВАНИЕ.
ИСТОРИЯ ВОПРОСА:
1984 R.Lange и соавт.:
содержание АТФ в микарде после коротких повторных периодов
ишемии снижается в меньшей степени, чем при однократном эпизоде.
1986 C.Murry и соавт.:
размер зоны некроза миокарда после 4-х эпизодов 5-минутной ишемии
+ 5-минутной реперфузии уменьшился на 25% по сравнению с контролем;
был предложен термин
«ишемическое прекондиционирование»
C.Murry et al. Circulation, 1986,v.74.
Прекондиционирование
ишемическое
фармакологическое
анестетическое
Актуальность анестетического прекондиционирования в
общей хирургии
1)при некардиальных вмешательствах ишемия миокарда
имеет место у 74% больных с ИБС
(Mangano D.T. Anesthesiology, 1990, #72.);
2) ишемия миокарда дает более 50% смертей после оперативных вмешательств в США
(Mangano D.T. Anesthesiology, 1990, #72.)
3) больных «группы высокого риска» становится все больше и больше !
МИОКАРД ДОЛЖЕН БЫТЬ ЗАЩИЩЕН
!!!
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011. Т. 8, № 6
АНЕСТЕТИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА В НЕКАРДИАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
В. В. Лихванцев1, С. С. Тимошин2, О. А. Гребенчиков1, К. Ю. Борисов1, В. Л. Шайбакова3, М. В. Габитов4
Вывод:
2. Ранний послеоперационный период у пациентов с сердечной и коронарной недостаточностью реже осложняется инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового
кровообращения в случае выбора метода ингаляционной индукции и поддержания анестезии
с «импульсным» режимом подачи севофлурана в сравнении с ТВА на основе пропофола и
фентанила.
Рекомендации Американской коллегии по кардиологии/ Американской ассоциации кардиологии,
разработанные в сотрудничестве с Американским эхокардиографическим , Американским обществом
ядерной кардиологии, обществом, Обществом иссл.серднчного ритма, Обществом сердечно-сосудистых
хирургов, Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и интервеннционной медицины, Обществом
сосудистой медицины и биологии, Обществом сосудистой хирургии – по использованию
ингаляционных анестетиков.
CLASS IIa
It can be beneficial to use volatile anesthetic agents during
noncardiac surgery for the maintenance of general anesthesia in
hemodynamically stable patients at risk for myocardial ischemia.
Использование ингаляционных анестетиков полезно для
поддержания анестезии при некардиологических операциях у б-х
со стабильной гемодинамикой при риске развития ишемии
миокарда.
Прием Прингла:
наложение турникета на
гепатодуоденальную
связку снижения
интраоперационной
кровопотери. На маневр
Прингл гемодинамический
ответ характеризуется
10% увеличение среднего
артериального давления,
40% увеличение
системного сосудистого
сопротивления, 5%
снижение давления в
легочной артерии и 10%
снижением сердечного
индекса.
В рамках данной научной работы были изучены
истории болезни 57 пациентов в период 2011 – 2014 гг.,
которым была проведена операция резекция печени с
использованием приема Прингла.
Из них 31 женщина и 27 мужчин. Средний возраст
больных 55-65 лет.
Методика проведения анестезии при
резекции печени:
Всем пациентам применялась комбинированная
анестезия с интубацией трахеи и искусcтвенной вентиляцией
легких.
 Вводный наркоз Тиопентал натрия 4 – 8 мг/кг
 Внутривенное введение Фентанила от 300 до 600
мкг(дробно).
Эпидуральное введение (Th7-Th10) смеси Наропина 7,5 мг/кг и
Фентанила 0,1 – 0,2 мг. – дробно
 Рокуроний бромид (0,15 мг/кг)
 Поддержание анестезии
Севораном 2об.% , и или Cупраном 4,3об.%
Причины периоперационной смертности
-ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
-НЕКОНТРОЛИРУЕМОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
-ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
-ИНФАРКТ МИОКАРДА
Факторы ,влияющие на выживаемость
после резекции печени
- ВОЗРАСТ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ
СТАТУС БОЛЬНОГО
-ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ КРОВОПОТЕРЯ
-ОСТАТОЧНАЯ МАССА ПЕЧЕНОЧНОЙ
ПАРЕНХИМЫ
Возможности профилактики ПРОПН
До операции
-выявление предикторов развития ПРОПН и “селекция “ пациентов
-предоперационная эмболизация воротной вены
ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
- ЭФФЕКТ “ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ ”
-МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
-ПРИМЕНЕНИЕ ПРИЕМА ПРИНГЛА
-ПРИМЕНЕНИЕ СЕГМЕНТ –ОРИЕНТИРОВАННЫХ РЕЗЕКЦИЙ
-ВЫПОЛНЕНИЕ ДВУХЭТАПНЫХ РЕЗЕКЦИЙ
- ВЫПОЛНЕНИЕ ALPPS( IN SITU SPLIT)
Общий объем печени
составлял 1264куб.см.,
левая доля
печениS2/S3/S1 481куб.см.(38%),
26.05.2014
Объем оставшейся левой
доли печени составляет
787куб.см.(62%),
06.06.2014
Периоперационная коагулопатия
Преоперационный период
-Фунциональное состояние
печени
-Гепатит С с цирозом
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ
ПЕРИОД
-ТРАНСФУЗИЯ
--ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ
ИШЕМИЯ
ПОСТОПЕРАЦИОННЫЙ
ПЕРИОД
- МАЛЫЙ ОБЪЕМ ПЕЧЕНИ
- ПОСТРЕЗЕКЦИОННАЯ
КОАГУЛОПАТИЯ
Acta Anaesthesiologica Scandinavica
volume 53, Issue 5, pages 601-606, May
2009
Association between central venous pressure and blood loss during
hepatic resection in 984 living donors.
Kim Y.K., Chin J.H., Kang S.J., Jun I.G., Song J.G., Park J.Y.
RESULTS:
THE MEAN INTRAOPERATIVE BLOOD LOSS WAS 691.3 +/- 365.5 ML. ONLY FOUR DONORS
REQUIRED PACKED RED BLOOD CELL TRANSFUSIONS (MEAN, 1.5 U). THE MEAN
DURATION OF HEPATICМониторировать
RESECTION WAS 92.1
+/- 26.3
MIN. THE
MEAN, MAXIMUM, AND
ЦВД
в режиме
реального
MINIMUM VALUES OF CVP MEASURED DURING HEPATECTOMY WERE 4.6 +/- 1.7, 5.3 +/мах 5 см.вод
ст NOT SIGNIFICANTLY
1.8, AND 4.0 +/- 1.8 MMHG,времени
RESPECTIVELY,
AND WERE
CORRELATED WITH INTRAOPERATIVE BLOOD LOSS.
-Во всех прогностических шкалах оcновным неизменным –
показателем , определяющим наличие, тяжесть и прогноз ПРОПН
является уровень общего билирубина
-NB!!! Уровни АЛТ, АСТ, ЩФ, НЕ ИМЕЮТ диагностичекое и
прогностическое отношенрие к ПРОПН
The "50-50 criteria" on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after
hepatectomy.
Balzan S, Belghiti J, Farges O, Ogata S, Sauvanet A, Delefosse D.
Ann. Surg. 2005 Dec;242(6):824-8, discussion 828-9.
LIVER FAILURE AFTER PARTIAL HEPATIC RESECTION: DEFINITION, PATHOPHYSIOLOGY, RISK
FACTORS AND TREATMENT
MAARTJE A. J. VAN DEN BROEK, STEVEN W. M. OLDE DAMINK, CORNELIS H. C. DEJONG, HAUKE LANG,
MASSIMO MALAGÓ, RAJIV JALAN, FUAT H. SANER
DISCLOSURES LIVER INTERNATIONAL. 2008;26(8):767-780.
Пострезекционная острая печеночная недостаточность
– причина смерти больных после расширенных
гемигепатэктомии в 56-77% случаев.
LIVER IN. 2008 JUL;28(6):767-80. DOI: 10.1111/J.1478-3231.2008.01777.X.
LIVER FAILURE AFTER PARTIAL HEPATIC RESECTION: DEFINITION,
PATHOPHYSIOLOGY, RISK FACTORS AND TREATMENT.
VAN DEN BROEK MA, OLDE DAMINK SW, DEJONG CH, LANG H, MALAGO M.
Цель работы: улучшить гемодинамические и
биохимические показатели интраоперационно и в ранний
послеоперационный период при резекции печени.
Задачи: 1. Оценить биохимические показатели в
интраоперационный и ранний послеоперационный период
с применением препарата Адеметионин «Гептрал» 800 мг и
без применения.
2. Изучить особенности гемодинамических
сдвигов в интраоперационный и в ранний
послеоперационный период у больных, которым
применялся Адеметионин «Гептрал» и без применения.
Материалы и методы исследования:
 Анализ ОАК проводился по показателям
гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов.
 Анализ биохимических показателей проводился
по данным – АЛАТ, АSАТ, билирубин.
Анализ гемостатических показателей проводился
по данным АЧТВ, ПТИ, фибриноген.
Оценка биохимических и гемодинамических показателей
проводилась у двух групп больных, перед операцией, в
операционной при проведения приеме Прингла до 25 минут на
фоне введения Адеметионин «Гептрал» (800 мг.) , а так же на
1,3,7 сутки.
Собственные наблюдения
700
600
500
400
300
200
АLАТ 2013 г.
АLАТ 2012 г.
АLАТ 2011 г.
100
0
Б/Х анализ
крови перед
операцией
Б/Х анализ
Б/Х анализ
крови в
крови в 1 сутки
операционной после операции
Б/Х анализ
крови на 3
сутки после
операции
Б/Х анализ
крови на 7
сутки после
операции
Б/Х анализ
крови при
выписке
показатели
билирубина на
7 сутки после
операции
показатели
билирубина на
3 сутки после
операции
показатели
билирубина на
1 сутки после
операции
показатели
билирубина в
операционной
показатели
билирубина
перед
операцией
30
25
2013
2012
2011
20
15
10
5
0
Спасибо за внимание!