цель химиотерапии больных туберкулезом

Химиотерапия
туберкулеза легких
Клинический протокол
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА
Комбинированная терапия:
одновременное назначение нескольких
препаратов с разными механизмами
действия
 Непрерывная терапия:
Обеспечение постоянной концентрации
препаратов в крови и тканях
 Длительная химиотерапия:
Обеспечение стойкого излечения с
минимальным количеством рецидива

ЦЕЛЬ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Целью химиотерапии больных
туберкулезом является стойкое излечение
больного. При этом нужно стремится к
эрадикации МБТ или, что бывает чаще, - к
стойкому переходу туберкулезной
инфекции в латентное состояние.
Поскольку активная форма туберкулеза
характеризуется комплексом клинических,
рентгенологических и бактериологических
проявлений, то уменьшение выраженности
или полное их исчезновение и является
индикаторами излечения. Наибольшую
корреляцию с состоянием излечения имеет
прекращение бактериовыделения.
РОЛЬ ДОСТУПНОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬОСТИ МБТ
Существенным моментом в лечении туберкулеза является обеспечение всех
больных своевременным определением лекарственной чувствительности.
А. При доступности молекулярных методов определения
лекарственной устойчивости.
Эти методы позволяют получить результаты течение 1-2 дней, то
есть до начала лечения. При таком сценарии изначально назначается
режим лечения, соответствующий виду лекарственной устойчивости, и риск
формирования дополнительной (приобретенной лекарственной
устойчивости) сводится к минимуму.
В. При доступности определения лекарственной чувствительности МБТ
традиционными, фенотипическими, методами: с применением
твердых (среда Ливенштейна-Йенсена) или жидких питательных
сред (Bactec 460, Bactec MGIT 960 и др.).
При таком сценарии вначале лечение приходиться назначать либо
стандартными режимами ВОЗ (I или II категории), либо эмпирически с
включением в схемы химиотерапии препаратов 2-го ряда. При данной
ситуации возможно формирование дополнительной лекарственной
устойчивости в начальный период лечения, а потом – дальнейшая
амплификация устойчивости, после назначения препаратов 2-го ряда.
Доступность быстрого определения
лекарственной устойчивости позволяет
начинать химиотерапию стандартными
режимами сразу после выявления
туберкулеза. При этом необходимо и
достаточно знать результаты ТЛЧ к 5
препаратам: H, R, E, Ami, Ofx
Тип пациента
и категория
режима
Лекарственная
устойчивость
Распространенность
процесса и
длительность
лечения
Режим химиотерапии
Катег
ория
лечен
ия
Чувствительность сохранена или моно-резистентность к S
Впервые выявленный
Ранее лечившийся
В пределах 1-й
доли ( 6 мес.)
2HRZE/4HRE
Ia
Более 1-й доли 2SHRZE/1HRZE/5HRE
(8 мес.)
Iб
Любая
(8 мес.)
IIa
2SHRZE/1HRZE/5HRE
Моно-, Полирезистентность (H): H, HS, HE, HSE
Все типы
Ami(s), Ofl(s)
Ami(s), Ofl(r)
Ami(r), Ofl(s)
Ami(r), Ofl(r)
Любая (12 мес)
AmiLFxEthREZ/LfxEthREZ
AmiМFxEthREZ/МfxЕthREZ
CmLFxEthREZ/LfxEthREZ
CmMFxEthREZ/MfxEthREZ
Iв или
IIв
MDR TB: HR,HRS,HRE, HRSE
Все типы
Ami(s), Ofl(s)
Ami(s), Ofl(r)
Ami(r), Ofl(s)
В пределах 1й
Доли (18 мес.)
Более 1-й
доли
(24 мес.)
AmiLFxEtoCsPasZ/LfxEtoCsPas
Z
AmiMFxEtoCsPasZ/MfxEtoCsPa
sZ
CmLFxEtoCsPasZ/LfxEtoCsPas
Z
IVa
XDR TB: MDR + Ami и/или Cm и Ofx
Все типы
В пределах 1й
доли (18 мес.)
CmMFxEtoCsPasZ/MfxEtoCsPa
sZ
Более 1-й
доли
(24 мес.)
CmMFxEtoCsPasZ/MfxEtoCsPa
sZ
IVб
При лечении Моно и Полирезистентных
типов лекарственной устойчивости (H, HS, HE, HSE,
R, RS, RE, RSE) продолжительность интенсивной
фазы составляет не менее 3 месяцев и может быть
продена до 6 месяцев при отсутствии конверсии
мокроты, замедленной клинической и
рентгенологической динамике. Общий курс
химиотерапии 12 месяцев.
При лечении туберкулеза с МЛУ/XDR ТБ интенсивная
фаза лечения продолжается минимум 6 месяцев и 4
месяца после конверсии мокроты при выраженной
положительной рентгенологической динамике
туберкулезного процесса. Общая
продолжительность курсов химиотерапии при
ограниченном процессе МЛУ/XDR ТБ: 18 месяцев,
при распространенном – 24 месяца.
Химиотерапия в условиях огрниченного
доступа к применению молекулярных методов
определения лекарственной чувствительности
МБТ.
Рекомедуется следующий алгоритм действий:
1-й этап: начало лечения
Стандартный режим (Категория I или II ВОЗ) в
соответствии


с типом пациента
с распространенностью туберкулезного процесса
2-й этап: после получения
результатов ТЛЧ
При доступности методов ТЛЧ на
жидких средах режимы химиотерапии
изменяются с учетом типа
лекарственной чувствительности через
2-4 недели. При доступности методов
ТЛЧ только на твердых средах режимы
химиотерапии перестраиваются с учетом
типа лекарственной чувствительнсти
через 3-4 месяца.
Изменение режимов химиотерапии после
получения результатов ТЛЧ:
1. При сохраненной чувствительности МБТ
продолжается лечение режима I или II.
2. При выявлении моно-полирезистентностных форм МБТ.
Проводится микроскопия мокроты
В случае отрицательного результата микроскопии
мокроты назначается режим лечения Iв или IIв
iii.
В случае положительного результата микроскопии
мокроты назначается ТЛЧ молекулярным методом
iv.
При подтверждении моно-полирезистентности МБТ молекулярным методом назначают
режим лечения Iв или IIв
v. При обнаружении МЛУ/XDR ТБ молекулярным методом
назначают режим лечения IVа или IVб
i.
ii.
СРОКИ ЛЕЧЕНИЯ.
Длительность лечения впервые выявленных больных с
ограниченной формой туберкулеза и сохраненной
лекарственной чувствительностью МБТ соответствует
стандартному режиму лечения категории I ВОЗ и составляет
6 месяцев.
2. Длительность лечения впервые выявленных больных с
распрстраненной формой туберкулеза, а также ранее
лечившихся больных с любой распространенностью
туберкулезного процесса и сохраненной лекарственной
чувствительностью МБТ соответствует стандартному режиму
лечения категории II ВОЗ и составляет
8 месяцев.
3. Длительность лечния больных любого типа (впервые выявленные
или ранее лечившиеся) и любой распространенности процесса в
легких, с монорезистентными и полирезистентными формами МБТ
должна составлять 12 месяцев, в зависимости от
продолжительности интенсивной фазы лечения и темпов
снижения активности туберкулезного процесса.
4. При МЛУ ТБ или XDR TB длительность лечения определяется
распространенностью туберкулезного процесса в легких: при
ограниченных формах - 18 месяцев, при распространенных 24 месяца
1.
 Спасибо
за внимание.