Диагностика, клиника и лечение поражения центральной

Диагностика, клиника и лечение поражения центральной нервной системы туберкулезной этиологии у
детей
С.А. Облеухова,
Ю.А. Фомин, кандидат медицинских наук,
Е.Е. Воронин, доктор медицинских наук,
И.М. Улюкин, кандидат медицинских наук,
Республиканская клиническая инфекционная больница МЗ РФ,
п. Усть-Ижора, Санкт-Петербург, Россия
В последние годы в России значительно возросла заболеваемость туберкулезом. Наряду
со взрослыми болеют дети и подростки (так, выявлена прямая зависимость
инфицированности МБТ детей от эпидситуации по туберкулезу) [1]. При этом ведущими
факторами являются социальные (например, миграция, неблагополучные социальнобытовые условия) и эпидемиологические (контакты с больными туберкулезом) [2–6].
Отмечено, что заражение детей штаммами МБТ, резистентными ко многим препаратам,
происходит от взрослых, что значительно усложняет лечение [7]. Так, в нашей стране
полирезистентность МБТ регистрируется в 12 % случаев среди впервые выявленных
больных и около 50% – у больных с хроническим течением туберкулеза [8]. Считается,
что детский туберкулез отражает распространенность полостных форм туберкулеза среди
взрослых [6, 9]. Основными причинами заболевания детей туберкулезом являются
несвоевременное их направление к фтизиатру, близость очагов туберкулезной инфекции,
проживание в асоциальных семьях, а также поздняя диагностика [10]. В связи с
вышеизложенным в настоящее время большое значение имеют методы своевременной
диагностики туберкулеза у детей, что позволяет вовремя начать адекватно подобранную
химиотерапию, а значит, достичь лучших результатов.
Однако сложность клинической картины и особенности протекания туберкулеза у детей
на фоне неполного обследования иногда приводят к летальному исходу. Приводим
собственное клиническое наблюдение.
Пациентка К., 8 лет, родилась от 5-й беременности, 4-х родов, с массой тела 2400 г и
длиной тела 47 см.
Прививка БЦЖ сделана в родильном доме на 7-й день, выписана на 10-й день жизни. На
месте прививки на левом плече впоследующем сформировался прививочный рубчик
размером 7 мм. Профилактические прививки сделаны по индивидуальной схеме, так как
ребенок не посещал поликлинику даже по вызову педиатра.
Динамика туберкулиновых проб (реакция Манту с 2 ТЕ) у ребенка была следующая: 1992
г. – папула диаметром 8 мм, 1993 г. – 3 мм, 1995 г. – 2 мм, 1996 г. – 2 мм, 1997 г. – 2 мм,
20.02.1998 – отр.
02.03.1998 с учетом отрицательной реакции Манту от 20.02.1998, срока очередной
ревакцинации и отсутствия отвода по медицинским показаниям ребенку сделана
очередная ревакцинация БЦЖ; впоследствии сформировался постпрививочный рубчик
размером 5 мм.
26.11.1998 у ребенка была диагностирована острая респираторная инфекция, лечение
проводилось на дому и закончилось выздоровлением 06.12.1998.
18.01.1999 у ребенка вновь диагностированы симптомы острой респираторной инфекции с
фебрильной температурой; назначена симптоматическая терапия, на фоне которой
27.01.1999 диагностировано выздоровление. Однако продолжался кашель, сохранялась
гиперемия зева, периодически фебрильная температура, в анализах крови наблюдалось
ускорение СОЭ до 50-60 мм/час.
Для детального обследования 02.02.1999 ребенок госпитализируется в детское отделение
стационара по месту жительства. Клинически сохранялись синдром общей интоксикации
(вследствие фебрильной температуры тела), астенический синдром. Выявлен дефицит
массы тела. На этом фоне диагностирована периферическая лимфаденопатия
(затылочные, шейные, подчелюстные паховые лимфоузлы мелкие, безболезненные). В
анализах крови – ускорение СОЭ до 48 мм/час, повышение фракции гамма-глобулинов
сыворотки крови до 34%, положительный С-реактивный белок. Проведена
дифференциальная диагностика с малярией, псевдотуберкулезом/иерсиниозом,
заболеваниями тифо-паратифозной группы, сальмонеллезом, риккетсиозом. Методом УЗИ
исключена патология органов брюшной полости. На рентгенограммах органов грудной
клетки – легочные поля светлые, корни с усиленным рисунком, структурные.
Эндокринологом диагностировано увеличение щитовидной железы 2-й степени.
13.02.1999 при постановке реакции Манту – папула 15 мм. Клинического улучшения не
отмечено, в анализах крови продолжает сохраняться резко ускоренная СОЭ, выявлены
ретикулоциты, атипичные моноциты. Ребенок осмотрен фтизиопедиатром, установлен
диагноз «поствакцинальная аллергия». Для исключения системного заболевания крови
22.02.1999 была сделана стернальная пункция; исследование миелограммы позволило
исключить заболевание крови.
В то же время на рентгеновском снимке от 22.02.1999 выявлено двустороннее увеличение
паратрахеальных, бронхопульмональных, бифуркационных лимфоузлов.
С учетом анамнеза жизни (старшая сестра умерла от лейкоза в возрасте 3 лет), клиникорентгенологических и лабораторных показателей для исключения лимфомы ребенок
переведен в онко-гематологическое отделение больницы, где 02.03.1999 с целью
верификации диагноза была произведена биопсия надключичного лимфоузла справа, при
гистологическом исследовании которого выявлены признаки продуктивнонекротического лимфаденита, вероятно, туберкулезной этиологии (диагноз
злокачественной лимфомы не подтвержден).
Таким образом, предварительный диагноз туберкулеза был установлен через 1 мес. 16 дн.
от начала проявления выраженных клинических признаков болезни. 15.03.1999 для
дальнейшего лечения и обследования девочка была переведена в отделение детского
туберкулеза РКИБ.
При поступлении в отделение состояние тяжелое за счет синдрома общей интоксикации.
Клинически обращали на себя внимание микрополиаденит, гипотрофия.
Были проведены туберкулиновые пробы. Так, реакция Манту от 19.03.1999 с 0,1 ТЕ –
папула 10 мм, с 0,01 ТЕ – 9 мм. При постановке 19.03.1999 кожной градуированной пробы
размер папулы был следующим: 100% – 6 мм, 25% – 6 мм, 5% – 4 мм, 1% – 2 мм (по
данным этой пробы – реакция гиперергическая, уравнительная).
На рентгенограммах органов грудной клетки от 16.03.1999 инфильтративных изменений
нет, легочной рисунок усилен в прикорневых отделах с обеих сторон (справа больше),
корни расширены, с неровными контурами, малоструктурны. Средостение в верхней
трети симметрично расширено за счет увеличенных паратрахеальных узлов. На серии
томограмм выявлены увеличенные паратрахеальные, трахеобронхиальные,
бифуркационные лимфоузлы. РНГА с фосфолипидным антигеном положительна в титре
1: 32 (+++).
17.03.1999 имеющиеся гистологические препараты исследованы профессором Б.М.
Ариэлем (СПбНИИФП), который дал заключение о наличии казеозно-некротического
лимфаденита туберкулезной этиологии; при окраске по Циль-Нильсену в препаратах
надключичного лимфоузла во многих полях зрения были обнаружены туберкулезные МБ.
С учетом тяжелого состояния девочки ей было назначено интенсивное
противотуберкулезное лечение тремя препаратами (тубазид и рифампицин внутривенно,
пиразинамид перорально) в возрастных дозировках, оптимальные схемы
патогенетической и симптоматической терапии. Однако четкой положительной динамики
добиться не удалось. В плане исключения туберкулезного поражения головного мозга
были выполнены рентгенография черепа (08.04.1999 – без патологии), консультации
невропатолога (16.04.1999 – очаговой неврологической симптоматики нет), окулиста
(17.04.1999 – хориоретиноваскулит), оториноларинголога (17.04.1999 – субатрофический
ринофарингит, увеличенные аденоиды). От предложенной люмбальной пункции мать
ребенка отказалась.
На фоне проводимой терапии 19.05.1999 клиническое состояние пациентки значительно
ухудшилось: повысилась температура тела (до 39,5°С), появился сухой кашель.
Рентгенологически от 20.05.1999 отмечена отрицательная динамика – в легочной ткани
диагностированы множественные очажки с тенденцией к слиянию. Таким образом,
появились признаки лимфогенной диссеминации процесса. По совокупности клиникорентгенологических и лабораторных данных у пациентки был диагностирован
туберкулезный менингит.
Методом посева промывных вод бронхов были выделены МБТ, устойчивые к изониазиду,
канамицину и рифампицину, чувствительные к стрептомицину и этамбутолу, а также к
схеме «тубазид+рифампицин+ стрептомицин».
В процессе активного комплексного лечения туберкулеза (применялись современные
противотуберкулезные препараты, различные комбинации и схемы их введения; гемо- и
эритротрансфузии; фотомодуляция крови; патогенетическое и симптоматическое лечение)
16.01.2000 состояние ребенка резко ухудшилось, появился синдром отека-набухания
головного мозга, отека легких, острой почечной недостаточности, диагностирована
арефлексия. Несмотря на проводимые мероприятия больная скончалась 21.01.2000 на 5-й
день нахождения в блоке интенсивной терапии и реанимации при явлениях острой
сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
При вскрытии диагностирован милиарный туберкулез с поражением головного и
спинного мозга, печени, селезенки, почек, легких, гипофиза; туберкулезный базиллярный
менинго-энцефало-миелит со сдавлением ликворных путей и развитием острой
гидроцефалии; субплевральный одиночный мелкоочаговый посттуберкулезный фиброз в
области верхушки правого легкого; казеозные очаги в паратрахеальных, бифуркационных,
перибронхиальных, мезентериальных, перипортальных, парапанкреатических,
парааортальных (по ходу грудного и брюшного отделов) лимфоузлов.
Осложнениями явились резко выраженный отек головного мозга с субтенториальным
ущемлением стволового отдела; выраженная дистрофия паренхиматозных органов;
атрофия лимфоидной ткани и небных миндалин, селезенки, лимфоузлов; акцидентальная
трансформация тимуса 3-4-й степени.
Данный клинический случай представляет практический интерес по следующим
причинам:
1) в начальный период заболевания не было убедительных данных о наличии туберкулеза,
а именно:





туберкулезный контакт не был установлен;
прививка БЦЖ сделана менее года назад, и у ребенка должен был сохраниться
напряженный противотуберкулезный иммунитет;
рентгенологически выявлялись значительно увеличенные внутригрудные
лимфоузлы с обеих сторон, что не характерно для туберкулеза;
в гемограмме определялась значительно ускоренная СОЭ, что также не характерно
для туберкулеза;
в анамнезе жизни отмечен случай смерти старшей сестры от лейкоза, что явилось
основанием для исключения онкологического заболевания;
2) заражение наступило полирезистентным штаммом МБТ, и назначенная на этом фоне
коротким курсом гормонотерапия, возможно, привела к генерализации туберкулезного
процесса; туберкулезный менингит был выявлен на 10-й мес. после установленного
диагноза на фоне активной противотуберкулезной терапии;
3) из анамнеза жизни известно, что у девочки выявлена перинатальная энцефалопатия,
остаточные явления которой были и в возрасте 5 месяцев, но ребенок невропатологом не
наблюдался. Уже в процессе настоящего заболевания после проведения рентгенографии
черепа и компьютерной томографии головного мозга (за месяц до присоединения
туберкулезного менингита) было отмечено, что «имеются косвенные признаки
внутричерепной гипертензии (расширены швы, прослеживаются пальцевые вдавления) и
умеренно выраженная наружная гидроцефалия». Эти данные свидетельствуют о наличии
слабого звена в гемато-энцефалическом барьере ребенка, что, вероятно, и послужило
причиной развития туберкулезного менингоэнцефалита.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Степанов Г.А., Король О.И., Васильева Е.Б. Инфицированность МБТ детей Санкт-Петербурга в
условиях ухудшения эпидситуации // Мат. Всеросс. конф. «Новые технологии в диагностике и
лечении туберкулеза различных органов и систем». СПб. 1998. Т. 2. С.14–15.
Куфакина Г.А., Овсянкина Е.С. Факторы риска развития заболевания туберкулезом у детей и
подростков из социально-дезадаптированных групп населения // Большой целевой журнал о
туберкулезе. 1998. № 1. С. 29–30.
Vallejo J.G., Starke J.R. Intrathoracic tuberculosis in children // Semin. Respir. Infect. 1996. № 11 (3). P.
184–195.
Lobato M.N., Cummings K., Will D., Royce S. Tuberculosis in children and adolescents: California, 1985 to
1995 // Pediatr. Infect. Dis. J. 1998. №17(5). P. 407–411.
Villalbi J.R., Galdos-Tanguis H., Cayla J.A. et al. Tuberculosis infection and disease among schoolchildren:
the influence of the HIV epidemic and of other factors // J. Epidemiol. Community Health. 1999. № 53 (2). P.
112–117.
Davidson R.N. Childhood tuberculosis – problems ahead // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 2000. № 94 (1).
P. 5–6.
Schaaf H.S., Geldenduys A., Gie R.P., Cotton M.F. Culture-positive tuberculosis in human
immunodeficiency virus type 1-infected children // Pediatr. Infect. Dis. J. 1998. № 17 (7). P. 599–604.
Гришко А.Н., Тресс А.С., Баласанянц Г.С., Торкатюк Е.А. Экология мегаполиса и туберкулез // Мат.
конф. «Хлопинские чтения. Эколого-эпидемиологическая экспертиза здоровья населения – основа
рациональной профилактики болезней», Санкт-Петербург, 2002 г. СПб.: СПбМАПО, 2002. С. 115–118.
9. Donald P.R. Childhood tuberculosis // Curr. Opin. Pulm. Med. 2000. № 6 (3). P. 187–192.
10. Степанов Г.А., Король О.И. Раннее выявление и профилактика туберкулеза у детей у условиях
ухудшения эпидситуации // Мат. Регион. научно-практ. конф. «Туберкулез как глобальная проблема
здравоохранения на рубеже 21 века», Санкт-Петербург, 17.01.1999. СПб. 1999. С. 35.
8.
Адрес статьи в Интернете: http://www.terramedica.spb.ru/2_2004/obleuhova.htm