Клиника анестезиологии и реаниматологии Случай из практики: Тромбоэмболия легочной артерии ординатор 2 года обучения капитан м/с Д. Агафонов Больная М, 72 лет. Поступила в клинику 28 октября 2013г переводом из МУЗ «Токсовсая районная больница» с диагнозом направления: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Ушибленная рана головы. Закрытая травма груди. Ушиб грудной клетки. Сопутствующие: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз коронарных сосудов. Гипертоническая болезнь 2 степени. Проведен комплекс лабораторных и диагностических мероприятий общий анализ крови (Нв – 91 г/л) общий анализ мочи биохимический анализ крови + электролиты (Общий белок – 59 г/л) газовый состав крови ( PaCO2 -30,4, PaO2 – 58,3) Коагулограмма (МНО - 1,18, АЧТВ – 25,3, тромбоциты – 193*10/л) ЭКГ рентгенограмма органов грудной полости КТ-головы, груди Диагноз: Основное заболевание: Тяжелая сочетанная травма головы, груди. ОЧМТ. Линейный перлом чешуи затылочной кости слева с переходом на чешую левой височной кости и на основание черепа( левую пирамиду). Перелом клиновидной кости. Ушиб головного мозга средней степени тяжести с формированием контузионных очагов в правых лобной, височной, теменной зонах, левом таламусе. САК. Ушитая рана левой теменной области. Закрытая травма груди. Множественные переломы ребер. Ушиб обоих легких. Двусторонний гидроторакс. Осложнения: Острая дыхательная недостаточность 2 ст. Сопутствующая патология: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз коронарных сосудов. Гипертоническая болезнь 2ст. Лечение режим 1, диета 15 + сиппинг респираторная терапия (НВВЛ в течение двух дней) инфузионная терапия антибактериальная терапия обезболивание антигипертензивная терапия гастропротективная терапия профилактика тромбоэмболических осложнений ( фраксипарин 0,3 мл п/к один раз в сутки) пробиотики Вероятность ТЭО Предрасполагающие факторы Связанные с соматическим статусом пациента Наиболее значимые факторы (отношение шансов >10) Перелом шейки бедра или конечностей Протезирование бедренного и коленного сустава Большая общая операция Большая травма Травма спинного мозга Значимые факторы (отношение шансов 2-9) Артроскопия коленного сустава Центральный венозный катетер Химиотерапия Хроническая сердечная или дыхательная недостаточность Гормонозаместительная терапия Злокачественная опухоль Пероральные контрацептивны Инсульт с параличом Беременность / послеродовый период ВТЭ в анамнезе Тромбофилия Менее значимые факторы (отношение шансов <2) Постельный режим более 3 дней Длительное пребывание в положение сидя Пожилой возраст Лапароскопические операции Ожирение Беременность / предродовый период Варикозные вены Связанные с внешними вмешательствами + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + На 8-е сутки внезапное возникновение симптомов дыхательной недостаточности: ТАХИПНОЭ ДО 35-37 в минуту ОДЫШКА ЦИАНОЗ ГУБ БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ СНИЖЕНИЕ САТУРАЦИИ ДО 88% ТАХИКАРДИЯ (ЧСС – 105 в мин) Дифференциальная диагностика пневмония ателектаз пневмоторакс гемоторакс ТЭЛА Рентгенограмма ОГК Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА Пересмотренный женевский алгоритм показатели Факторы риска Возраст старше 65 лет ТВГ или ТЭЛА в анамнезе Операция или перелом в течение 1 месяца Злокачественная опухоль Симптомы Боль в одной нижней конечности Кровохаркание Физические данные Частота сердечных сокращений 75 – 94 в минуту >95 в минуту Боль в ноге при пальпации или однократный отек Алгоритм Wells баллы показатели баллы +1 +3 +2 Факторы риска ТГВ или ТЭЛА в анамнезе Операции или иммобилизация Рак +1,5 +1,5 +1 Симптомы Кровохаркание +1 Физические данные Частота сердечных сокращений >100 в минуту Признаки ТГВ +1,5 +3 +2 +3 +2 +3 +5 +4 Клиническая оценка Альтернативный диагноз менее вероятен, чем диагноз ТЭЛА Клиническая вероятность Низкий Средний Высокий Сумма 0–3 4 – 10 >11 Клиническая вероятность (3 уровня) Низкая Средняя Высокая Клиническая вероятность (2 уровня) ТЭЛА маловероятна ТЭЛА вероятна +3 Сумма 0–1 2–6 >7 0–4 >4 Подозревается ТЭЛА невысокого риска Оценка клинической вероятности ТЭЛА Низкая или промежуточная Высокая Д-димер КТ-высокого разрешения Негативный Позитивный Нет лечения КТ-высокого разрешения Нет ТЭЛА ТЭЛА без лечения лечение Нет ТЭЛА без лечения ТЭЛА лечение Дальнейший план обследования ЭХО –кардиография Ангиография сосудов нижних конечностей + УЗИ Консультация сосудистого хирурга - вопрос о кава-фильтре? Смена тактики терапии антикоагулянтной в/в- болюсно клексан 80мг через 30 мин АЧТВ – 90 сек антикоагулянтная терапия клексаном в лечебной дозировке (80 мг подкожно 2 раза в день). на второй день варфарин 2,5 мг от ТЭЛА назначен Схема антикоагулянтной терапии клексан 0,8 2р/д варфарин 2,5 мг дата 05.11 06.11 07.11 53 сек АЧТВ 95.2 сек 56,4 сек МНО 1,56 1,3 ПТИ 73,4% 82% 08.11 09.11 варфарин 5 мг 10.11 45,1 сек 38,2 сек 30 сек 1,21 1,63 1,18 11.11 1,42 88,4% 71,6% 91,1% 73,2% 12.11 2,30 55,9% клексан клексан + варфарин варфарин На фоне проводимой интенсивной терапии, в частности антикоагулянтной и респираторной отмечается полное регрессирование дыхательной недостаточности. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендации даны. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ