Рак Молочной Железы: Поддерживающая помощь (симптоматическая терапия) Др. Джо Анн Зужевски [Jo Anne Zujewski, MD] Национальный институт рака (США) г. Ташкент, Узбекистан май 2011 года Симптомы и Прогноз Трудность контроля за симптомами: – Блокировка токсичности, но не за счет эффективности Таргетные зоны при поддерживающем лечении • Кроветворная система • Подавление костного мозга • НС • Периферическая нейропатия • Когнитивные нарушения • ЖКТ • Тошнота/рвота • Запор/диарея • Воспаление слизистой оболочки (мукозит) • ССС • Тромбозы • Сердечные осложнения • Легочные осложнения • Почечные осложнения • Кожа • Aллопеция • Зуд ЖКТ: Тошнота и рвота • Химиотерапия • Лучевая терапия – в особенности мозг, брюшная полость, тазовая область • Метастазы в головной мозг • Непроходимость кишечника • Электролитный дисбаланс • Другие лекарства Восприятие / перцепция химиотерапии (1983) Тошнота и рвота – это два проявления токсичности химиотерапии, которых боятся больше всего Coates, Eur J Cancer Clin Oncol 19:203, 1983 Тошнота и Рвота • Физиологический процесс – Естественная ответная реакция организма для избавления от токсинов • Поздняя тошнота – Появляется через много дней после лечения определенными химиопрепаратами • «Ожидаемая» тошнота – Появляется до начала лечения у больных, у которых ранее уже отмечалась рвота при химиотерапии, проведенной ранее Наиболее оптимальный подход в управлении тошнотой и рвотой, возникающими в результате лечения онкологических заболеваний, это их предупреждение Природа поздней тошноты и рвоты Рвота Тошнота 100 %с тошнотой или рвотой 80 60 F 40 20 0 0-24 24-48 48-72 72-96 Часы после получения цисплатина Kris, J Clin Oncol 3:1379, 1985 96-120 Ожидание в сравнении с реальностью: Средний рвотный эффект химиотерапии Процент больных Предположение врача/медсестры Опыт больного 70 60 50 40 30 20 10 0 О страя тошнота Grunberg, Cancer 100:2261, 2004 О страя рвота О тсроченная тошнота О тсроченная рвота Уровни факторов, оказывающих влияние на эметогенность (рвотный эффект) • Возраст – Рвота у более молодых больных бывает чаще, чем у более пожилых • Пол – Рвота у женщин чаще, чем у мужчин • Анамнез употребления алкоголя – Рвота у пациентов, злоупотреблявших алкоголем, реже, чем у пациентов без такого анамнеза • Анамнез наличия тошноты / рвоты – Рвота у больных, у которых были случаи тошноты по утрам или при движениях, является более вероятной Общие рекомендации по предупреждению рвоты – 2008 г. Риск Острая Поздняя Высокий 3 препарата 2 препарата Средний 3 препарата 1 препарат Низкий Один агент нет Mинимальный нет нет Адаптировано из Koeller, Support Care Cancer 10:519, 2002 Эффект образования врачей в области соблюдения рекомендаций по предупреждению рвоты (антиэметогенные) ►Лекции докладчиков «со стороны» Не ведет к изменению поведения ►Распространение письменных рекомендаций Приверженность рекомендациям - через 2 месяца ►Непосредственная «обратная связь», основанная на личном опыте пациента Повышение приверженности рекомендациям через 4 и более месяцев Mertens, J Clin Oncol 21:1373, 2003 Уровень эметогенности (способности вызывать рвоту) • Высоко эметогенная химиотерапия (ВЭХ) (> 90%) – Cisplatin – Mechlorethamine • Средне-эметогенная химиотерапия (СЭХ) (30-90%) – Cyclophosphamide – Doxorubicin • Низко-эметогенная химиотерапия (10-30%) – Paclitaxel – 5-Fluorouracil • Минимально-эметогенная химиотерапия (< 10%) – Vincristine – Bleomycin Высоко-эметогенная (>90%) ПРЕПАРАТЫ – Adriamycin (Doxorubicin) и Сyclophosphamide – Cisplatin – Более высокие дозы циклофосфамидов ЛЕЧЕНИЕ 3 препарата • Dolasetron (Anzemet; орально), Granisetron (Kytril), Ondansetron (Zofran), или Palonosetron (Aloxi) • Dexamethasone от 1 до 3-х дней • Aprepitant (Emend) на протяжении 3 дней Средне-эметогенная: 30-90% ПРЕПАРАТЫ – Carboplatin – Cyclophosphamide – Doxoubicin – Еpirubicin ЛЕЧЕНИЕ Комбинация из 2-х препаратов – Dolasetron (Anzemet; oral form), Granisetron (Kytril), Jndansetron (Zofran), или Palonosetron (Aloxi) – Dexamethasone, от 1 до 3-х дней Низкий эметогенный риск: 10-30% ПРЕПАРАТЫ – Docetaxel – Paclitaxel – Methotrexate – 5-fluoriuracil – Gemcitabine – Methotrexate – Topotecan – Trastuzumab ЛЕЧЕНИЕ ОДИН препарат – Dexamethazone Минимальная эметогенность (менее 10%) ПРЕПАРАТЫ Vinorelbine ЛЕЧЕНИЕ – Нет необходимости в лечении, за исключением тех больных у которых ранее уже отмечалась рвота при назначении этого лечения При адекватном лечении, тошнота и рвота могут предупреждаться почти у всех больных, получающих противоопухолевое лечение АГРАНУЛОЦИТОЗ / НЕЙТРОПЕНИЯ • Повышение температуры тела (≥38°C) • Озноб или потливость • Боль в горле или язвочки во рту • Любые покраснения, отечность или боль, в особенности вокруг порезов, ран или места установления внутривенного катетера • Боль в брюшной полости • Диарея или язвочки вокруг ануса • Боль или жжение при мочеиспускании; частое мочеиспускание • Кашель или одышка • Необычные вагинальные выделения или зуд ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ИНФЕКЦИЙ • Отсрочить следующий курс химиотерапии или рекомендовать снизить дозу • Профилактическая антибиотикотерапия • Нейтропеническая лихорадка – При непрерывном цикле химиотерапии рассмотреть возможность воздействия на факторы, стимулирующие образование лейкоцитов – Filgrastim (Neupogen), Pegfilgrastim (Neulasta), или Sargramostim (Leukine или Prokine) Совет пациентам • ОТДЫХ • ИЗБЕГАТЬ МЕСТ СКОПЛЕНИЯ ЛЮДЕЙ • ИЗБЕГАТЬ больных людей • Не пользоваться предметами личной гигиены других людей – зубные щетки, посуда и т.п. • Не есть сырые продукты; Тщательно мыть продукты • Хороший стоматологический уход • Соблюдать чистоту, пользоваться кремом для кожи (предупреждать сухость кожи, трещины) • Осторожно пользоваться острыми предметами • МЫТЬ руки • Пользоваться перчатками при работе в огороде и во время уборки • Не контактировать с продуктами жизнедеятельности животных СЛАБОСТЬ, СВЯЗАННАЯ С РАКОМ • Постоянное чувство усталости или чувство изнеможения • Небольшая нагрузка (например, ходьба по комнате) кажется слишком тяжелой • Влияет на трудоспособность, принятие участия в жизни семьи или социальное взаимодействие с окружающими • Может привести к тому, что люди будут стараться избегать получения назначенного лечения или пропускать его • Может повлиять на желание продолжать жить Лечение усталости • Регулярные физические упражнения • Беречь энергию • Лечение других состояний – Боль – Депрессия – Нарушения сна