Акушерские кровотечения во время второй половины

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ №2
МЕТОДИЧНІ РОЗРОБКИ
з теми:
«Акушерські кровотечі»
Затверджено
на методичній нараді кафедри «_31»_серпня_2015 р.,
протокол № ____ .
Завідувач кафедри
з.д.н.т. України д.мед.н.
професор ___________Зелінський О.О.
2015
Одесский национальный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии №2
Доктор мед. наук, профессор Шаповал Н.В.
Головні аспекти Глобальної стратегії ВООЗ, 2004
г. в сфері РЗ
Ухвалена представниками 191 країни
 планування сім’ї та безпліддя;
 материнське та перинатальне здоров’я;
 інфекції, що передаються статевим шляхом
(в тому числі ВІЛ і рак шийки матки);
 небезпечний аборт;
 сексуальне здоров’я;
 здоров'я підлітків.
Эпідеміологія МАК
• Найбільш часта причина материнскої смертності
•
•
•
•
у країнах, що розвиваються – 150 тис. щорічно
(99%)
29% - серед причин випадків материнскої
смертності в США (1987-2000рр.)
Серед причин материнскої летальності складають
20-25%
Складають від 3 до 8% по відношенню до загальної
кількості пологів
За даними ВООЗ від акушерських кровотеч в рік
гине 125-150 тис. жінок
Структура материнської смертності 2008р.
(дані МОЗ України)
екстрагенітальна
патологія
5%
5%
кровотечі
37%
емболії
11%
еклампсії
15%
септичні ускладнення
27%
інші причини
МЗ Украины
Приказ №205 от 24.03.2014
О внесении изменений к приказам МЗ
Украины от 29 декабря 2005 года №782 и от 31
декабря 2004 года №676
Кровотечения в I половине
беременности
- Самопроизвольный выкидыш;
- Пузырный занос;
- Внематочная беременность (в том числе шеечная
беременность).
Кровотечения во II половине
беременности:
- Предлежание плаценты;
- Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты;
- Разрыв матки.
Кровотечения во время родов:
I период:
- Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты;
- Предлежание плаценты;
- Разрыв матки;
- Разрыв шейки матки.
II период:
- Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты;
- Разрыв матки;
III период:
- Патология прикрепления плаценты;
- Задержка, защемление плаценты;
- Разрыв мягких тканей родовых путей.
Послеродовое кровотечение:
- Гипотоническое кровотечение;
- Задержка частей последа;
- Разрыв мягких тканей половых путей;
- Разрыв матки;
- Эмболия околоплодными водами;
- Коагулопатическое кровотечение.
Кровотечения, что не связанны с
беременностью:
- Полип шейки матки;
- Рак шейки матки.
Самопроизвольный аборт
Классификация.
- Угроза прерывания беременности (угроза аборта);
- Начавшийся аборт;
- Аборт в ходу;
- Неполный самопроизвольный аборт;
- Полный самопроизвольный аборт;
- Несостоявшийся аборт.
Клинико – диагностические
критерии
Симптомы прерывания беременности:
- Болевой синдром: связанный с сокращением
матки;
- Повышенный тонус матки;
- Кровотечение разной степени интенсивности;
- Структурные изменения шейки матки.
Клиника:
- Боль схваткообразного характера;
- Кровотечение разной интенсивности.
Диагностика:
- Оценка общего состояния беременной;
- Осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное
обследование;
- Оценка величины кровопотери.
Лечение:
- Инструментальное выскабливание матки;
- 10 ЕД окситоцина внутривенно капельно или 0,5
мкг метилэргобревина в/в или в/м;
- При продолжении кровотечения 800 мкг
мизопростола ректально;
- Восстановления объема кровопотери по
показателям;
- Антибактериальная терапия по показаниям;
Предлежание плаценты
Шифр МКБ-10-О44
О44.0 -Предлежание плаценты уточненное, без
кровотечения;
О44.1 -Предлежание плаценты с кровотечением.
Частота 0,5-0,8% от общего количества родов
Классификация предлежания
плаценты
1. Полное предлежание – плацента полностью
перекрывает внутренний зев;
2.Неполное предлежание – плацента частично
перекрывает внутренний зев;
А) боковое предлежание – внутренний зев перекрыт на
2/3 его площади;
Б) краевое предлежание – к внутренему зеву подходит
край плаценты.
3.Низкое прикрепление плаценты – расположение
плаценты в нижнем сегменте ниже 7 см от внутреннего
зева.
Клинические симптомы
 Патогномический симптом – обязательное
кровотечение, с 12 до 40 недель.
 Анемизация
 Частым является неправильное положение плода:
косое, поперечное, тазовое предлежание,
неправильное вставление головки.
Диагностика
1.Анамнез.
2.Клинические проявления – появление кровотечения.
Акушерское исследование:
А) наружное обследование:
- Высокое стояние предлежащей части;
- Косое, поперечное положение плода;
- Тонус матки не повышенный;
Б)внутреннее обследование (только в условиях развернутой
операционой):
- Тестоватось тканей сводов, пастозность, пульсация сосудов;
- Невозможность через свод пропальпировать предлежащую
часть.
Ультразвуковое сканирование
Лечение
Принцип ведения пациенток с предлежанием
плаценты:
1. Кровопотери (до 250мл), отсутствие симптомов
геморрагического шока, дистресса плода,
отсутствия родовой деятельности, незрелости
легких плода при беременности до 37 недель –
выжидательная тактика.
2. При остановке кровотечения – УЗ –
исследование, подготовка легких плода.
3. В случае прогрессирующей кровопотери
(больше250мл) срочное разрождение.
Клинические варианты:
Кровопотеря (до 250 мл) при недоношенной беременности:
Госпитализация;
Токолитическая терапия по показаниям;
Ускорение дозревания легких плода до 34 недель беременности
(дексаметазон 6 мг через 12 часов в течении 2 суток);
Мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода;
При прогрессировании кровотечения больше 250 мл – родоразрешение путем
кесарево сечения.
2. Кровопотеря значительная (больше 250мл) при недоношенной
беременности;
3. Кровопотеря(до 250мл) при доношенной беременности;
4. Кровопотеря (больше 250 мл) при доношенной беременности;
5. Полное предлежание, без кровотечения госпитализация до срока
родоразрешения, кесарево сечение в сроке 37 – 38 недель. При
возобновлениии кровотечения после операции кесарево сечения и
достижения кровопотери 1% от массы тела – срочная релапаротомия,
экстирпация макти без придатков, при необходимости – перевязка
внутренних подвздошних артерий специалистом.
1.
-
Лечение
Пабал (карбетоцин) – первый агонист окситоцина
продолжительного действия для профилактики атонии
матки и предотвращения акушерского кровотечения.
Пабал:
1) Долговременный эффект – утеротонический эффект длиться
4-6 часов;
2) Быстрый эффект – достигается в течении 1- 2мин.;
3) Простое и удобное применение – одна внутривенная
инъекция, которая устраняет потребность применения
несколькочасовых инфузий окситоцина.
Реместип (терлипрессин)
- При кровотечениях желудочно – кишечного тракта и
мочеполовых путей (напр. На фоне язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки);
- При маточных кровотечениях, обусловленных
функциональными нарушениями или другими
причинами;
- При кровотечениях, связаных с хирургическими
вмешательствами, в часности на органах брюшной
полости й малого таза;
- Местно – при гинекологических вмешательствах на
шейке матки.
- Транексам (транексамовая к-та):
- ГЕМАКСАМ (Ингибитор фибринолиза – фарм. группа)
- 1.Антифибринолитическая активность превосходит ЭАКК
в 10-20 раз.
- 2.Пиковая концентрация в плазме крои в течении 1 часа
Хирургический
этап(лапоратомия) остановки
кровотечения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
После лапаротомии - инъекция динопростона
непосредственно в миометрий в дозе 250мкг.
Ишемизация матки достигается путем наложения
зажимов и лигатур на сосудистые пучки маточных и
яичниковых артерий.
Наложение гемостатических компрессионных швов
(по Б – Линчу, Перейра и др.). Возможно
последующее введение гемостатического баллона.
Перевязка внутренних подвздошных артерий (при
кровопотере более 1500мл рекомендуется сразу
перевязывать внутренние подвздошные артерии).
Ангиографическая эмболизация.
Ампутация или экстирпация матки.
Принципы адекватной
инфузионно – трансфузионной
терапии
Основные правила:
1. При восполнении ОЦК и ликвидации
гиповолемии необходимо учитывать
количественное соотношение вливаемых сред,
объёмную скорость и длительность переливания.
2. 6 – 10% растворы гидроксиэтилированного
крахмала.
3. Применение альбумина 10 – 20% показано при
гипопротеинемии (снижение общего содержания
белка в крови ниже 50г/л), но не для
стабилизации гемодинамики.
4. Свежезамороженную плазму вводят только для
восполнения факторов свёртывания крови при
кровотечении. Плазма стабилизирует гемостаз, но
не показатели гемодинамики.
5. Применение ингибиторов протеаз и средств,
блокирующих дейтвие плазмина.
6. Применение перфторуглеродов (перфторан).
7. Соотношение коллоиды/кристаллоиды составляет
2:1.
8. Утраченный объём крови следует восполнять
постепенно, 70% в течение 1- 2ч.
9. Зависит от тяжести кровопотери. Введение
эритроцитной массы (срок хранения препарата –
не более 3 сут) 70 г/л, показатели гематокрита
менее 25.
10. Обьем кровопотрери: 200мл потери – 750 мл
массы, 2500мл – 1250мл. Если в течении первых 1-2ч
удаётся восполнить 70% кровопотери, можно
надеяться на благоприятный исход.
11. Критерии эффективности лечения: окраска и
температура кожных покровов, частота сердечных
сокращений, величина АД и центрального
венозного давления, почасовый диурез, показатели
гематокрита, кислотно – основное состояние
крови.
12. Показаний к переливанию цельной
консервированной донорской крови нет, когда в
стационаре не оказывается кровезаменителей.
Преждевременная отслойка
нормально расположенной
плаценты
Шифр МКБ-10О45 Преждевременная отслойка(отторжение
плаценты)
О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с
нарушением свертывания крови
О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты
О45.9 Преждевременная отслойка плаценты не
уточненная
Отслойка плаценты БДВ
Классификация:
Полная отслойка (отслойка всей плаценты)
2. Частичная отслойка:
- краевая
- центральная
1.
Может быть у беременных в
случае следующей патологии:
-
Гестозы;
Заболевания почек;
Изоимунный конфликт между матерью и плодом;
Перерастяжение матки (многоводие, многоплодность,
большой плод);
Заболевание сосудистой системы;
Сахарный диабет;
Заболевание соединительной ткани;
Воспалительные процессы матки, плаценты;
Аномалии развития или опухоли матки (подслизистые,
интрамуральные миомы).
Непосредственной причиной
может быть:
- Физическая травма;
- Психическая травма;
- Внезапное уменьшение объема околоплодных вод;
- Абсолютно или относительно короткая пуповина;
- Патология сократительной деятельности матки.
Клинические симптомы:
Болевой синдром: острая боль в проэкции
локализации плаценты. Боль при центральной
отслойке и может быть не выраженная при краевой
отслойке. На задней стенке боль может имитировать
почечную колику.
2. Гипертонус матки вплоть до тетании, который не
снимается спазмолитиками, токолитиками.
3. В зависимости от степени тяжести и характера
(краевая или центральная отслойка) от
незначительной до массивной. Если формируется
ретроплацентарная гематома, наружное
кровотечение может отсутствовать.
1.
Диагностика:
1. Оценка состояния беременной;
2. Наружный акушерский осмотр:
- Гипертонус матки;
- Матка увеличена в размерах, может быть
деформирована с локальным выпячиванием, если
плацента рассположена по передней стенке;
- Болезненность при пальпации;
- Затруднение или невозможность пальпации и
аускультации сердцебиения плода;
- Появление симптомов дистресса плода или его гибель.
3. Внутреннее акушерское обследование:
- Напряженность плодного пузыря;
- При излитии околоплодных вод – возможна их
окраска кровью;
- Кровотечение разной интенсивности из матки.
4. УЗ – исследование (эхо – негативный очаг между
маткой и плацентой).
Лечение:
1.
2.
3.
Срочное родоразрешение путем кесарево сечения. При
наличии признаков матки Кувелера – экстерпация матки
без придатков.
Возобновление величины кровопотери, лечение
геморагического шока и ДВС – синдрома.
В случае не прогрессирующей отслойки плаценты
возможно динамическое наблюдение при недоношенной
беременности до 34 недель (проведение терапии для
дозревания легких плода). Проводится мониторное
наблюдение за состоянием беременной и плода, КТГ, УЗИ
в динамике.
Особенности кесарево
сечения:
- Предварительная операции амниотомия (если есть
условия);
- Обязательная ревизия стенок матки (особенно
наружная поверхность) с целью исключения маточно –
плацентарной апоплексии;
- Экстерпация матки без придатков;
- При небольшой площади апоплексии -2 – 3 очага
малого диаметра 1 – 2 см, или одно - до 3 см), при
необходимости сохранить детородную функцию,
консилиумом решается вопрос о сохранении матки.
Хирурги наблюдают некоторое время (10 – 20мин.).
Эмболия околоплодными
водами
I. Причины которые повышают внутриматочное давление:
Бурная родовая деятельность;
Быстрые роды;
Применение больших доз окситоцина;
Многоводие;
Большой плод;
Многоплодная беременность;
Тазовое предлежание;
Дистоция шейки матки;
Переношенная беременность;
Запоздалый разрыв плодного пузыря;
Грубые манипуляции во время родоразрешения;
II. Причины, которые вызывают зияние маточных
сосудов:
- Гиповолемия любого происхождения;
- Преждевременная отслойка плаценты;
- Предлежание плаценты;
- Ручное отделение и выделение последа с полости
матки;
- Кесарево сечение;
- Гипотония матки.
Диагностика эмболии околоплодными водами
базируется на оценке клинической симптоматики,
лабораторном обследовании и дополнительных
методах исследования.
Клинические признаки:
Чувство страха;
Беспокойство, возбуждение;
Озноб и гипертермия;
Кашель;
Внезапная бледность или цианоз;
Резкая боль за грудиной;
Отдышка, шумное дыхание;
Снижение АД;
Тахикардия;
Коагулопатическое кровотечение с родовых путей или других
травмированных мест;
- Кома;
- Судороги;
- Смерть в случае фибрилляции желудочков в течении нескольких минут.
-
Лабораторные признаки – признаки
гипокоагуляции и повышение СОЕ (В).
Дополнительные признаки
обследования:
- ЭКГ – синусная тахикардия, гипоксия миокарда,
острое легочное сердце (SIQIII P – pulmonale)
- Рентгенологические изменения характеризируются
картиной интерстициального сливного
пневмонита ( «бабочка» )
Дифференциальная
диагностика:
- Инфаркт миокарда;
- Тромбоэмболия легочной артерии;
- Воздушная эмболия;
- Синдром Мендельсона.
Неотложная помощь
Необходима консультация кардиолога,
невропатолога, сосудистого хирурга.
Лечебная тактика:
Во время беременности или родов – срочное
родоразрешение.
2. Лечение кардио – пульмонального шока или
проведение сердечно – легочнойреанимации.
3. Коррекция коагулопатии.
4. Своевременное и в полном обьеме хирургическое
вмешательство при кровотечении.
5. Профилактика и лечение полиорганной
недостаточности.
1.
Первоочередные действия:
При остановке кровообращения – проведение
сердечно – легочной реанимации.
2. При увеличение признаков дыхательной
недостаточности – интубация трахеи и ИВЛ 100%
кислородом с положительным давлением в конце
выдоха + 5 см вод ст.
3. Пункция и катетеризация подключичной или
внутренней яремной вены с обязательным контролем
ЦВД. Набрать 5 мл крови для исследования
коагулограммы и наличия элементов околоплодных
вод.
4. Катетеризация мочевого пузыря постоянным
катетером Фолея.
1.
Мониторинг жизненно – важных
функций должен включать:
-
Измерение АД каждые 15 мин.;
ЦВД;
ЧСС;
ЧД;
Пульсоксиметрия;
ЭКГ;
Почасовой диурез и общий анализ мочи;
Термометрия;
Рентгенография органов грудной клетки;
Общий анализ крови, Ht; тромбоциты;
Коагулограмма;
Кислотно – основное состояние и газы крови;
Биохимическое исследование крови и содержание электролитов;
Дальнейшая лечебная
тактика:
Если ЦВД˂8 см вод. ст. – коррекция гиповолемии
путем введения коллоидов и кристаллоидов в
соотношении 2:1 со скоростью 5 – 20 мл/мин.
2. При ЦВД˃8 см вод. ст. проводится инотропная
поддержка: дофамин (5-10 мкг/кг/мин.) или
добутамин(5 – 25 мкг/кг/мин.).
3. Одновременно с симпатомиметической терапией
применяют глюкокортикоиды: преднизолон до 300 –
400мг или гидрокортизон – 1000-1500мг.(С).
4. Борьба с коагулопатией.
5. Предотвращение развития инфекционных
осложнений.
1.
Кровотечение в последовом и
послеродовом периодах
Шифр МКБ – 10 – О72
Послеродовое кровотечение – это потеря крови 0,5%
или больше от масы тела после рождения плода.
Класификация по МКБ – 10:
О72.0 – Кровотечение в третьем периоде родов
О72.1 – Другое кровотечение в раннем после родовом
периоде
О72.2 – Позднее или вторичное послеродовое
кровотечение
О72.3 – Послеродовое нарушение свертывания крови
Типы послеродовых
кровотечений:
Кровотечения в третьем периоде родов.
2. Первичные (ранние) послеродовые, которые
возникают в раннем послеродовом периоде или в
течение 24 часов после родов.
3. Вторичные (поздние) послеродовые
кровотечения, которые возникают после 24 часов
и до 6 недель после родов.
1.
Кровотечение в последовом
(третьем) периоде родов
Причины:
- Задержка части плаценты или оболочек;
- Патология прикрепления плаценты;
- Защемление плаценты;
- Величина кровопотери зависит от вида нарушения
прикрепления плаценты: полного, частичного
прирощения или проростание плаценты.
Клинические проявления:
Отсутствие признаков отслойки плаценты в
течении 30 мин без значительной кровопотери –
патология прикрепления или проростания
плаценты.
2. Кровотечение начинается сразу после рождения
последа – задержка частей плаценты или
оболочек.
3. Кровотечение начинается после рождения
ребенка без отделения плаценты – защемление
плаценты, неполное прирощение плаценты.
1.
задержкой, патологией
прикрепления или защемления
плаценты
Алгоритм оказания медицинской помощи:
1. Катетеризация периферической или центральной вены зависимо от
величины кровопотери и состояния женщины.
2. Опорожнение мочевого пузыря.
3. Проверка признаков отделения последа ручными приёмами.
4. В случае защемления последа наружный массаж матки, наружные
приёмы удаления последа.
5. В случае задержки частей плаценты или оболочек – ручное
обследование полости матки под в/в наркозом.
6. В случае нарушения механизма отделения плаценты и
отсутствия кровотечения – ожидание в течении 30 мин. (у
беременных с группы риска – 15 мин.);
7. При появлении кровотечения – срочное ручное отделение
плаценты и выделение последа под в/в наркозом.
8. Введение утеротонических средств – 10 -20 ЕД окситоцина
в/в на 400 мл физиологического раствора в/в капельно.
9. При условии истинного приращения или прорастания
плаценты – лапаротомия, экстирпация матки без придатков.
10. Оценка величины кровопотери (дополнение N 1) и
восполнение величины ОЦК.
Раннее (первичное)
послеродовое кровотечение
Причины раннего послеродового кровотечения:
- Гипотония или атония матки (в 90% случаев);
- Задержка частей плаценты или оболочек;
- Травматические повреждения родовых путей;
- Нарушение свертывания крови (афибриногенемия,
фибринолиз);
- Первичные заболевания крови.
Алгоритм оказания медицинской
помощи:
1.
-
2.
-
3.
Общий осмотр роженицы:
Оценка величины кровопотери доступным методами
(дополнение N 1);
Оценка состояния роженицы: жалобы, АД, частота пульса, цвет
кожи и слизистых оболочек, количество мочи, наличие и стадия
геморрагического шока.
Срочное лабораторное обследование:
Определение уровня гемоглобина, гематокрит;
Коагулограмма (количество тромбоцитов, протромбиновый
индекс, уровень фибриногена, время свертывания крови);
Группа крови и резус – фактор;
Биохимические обследования по показаниям.
Катетеризация периферической или центральной вены в
зависимости от величины кровопотери и состояния женщины.
4. Опорожнение мочевого пузыря.
5. Начало или продолжение введения утеротоников: 10 –
20 ЕД окситоцина в/в на 400 мл физиологического
раствора (А).
6. Проведение ручного обследования полости матки под
в/в наркозом (оценка целостности стенок матки,
особенно левой стенки матки, удаление сгустков крови
или остатков плаценты или оболочек).
7. Осмотр родовых путей и восстановление их
целостности.
8. Наружный массаж матки.
9. В случае продолжения кровотечения дополнительно
вводят 800 мкг мизопростола ректально (А).
10. Восстановление ОЦК и кровопотери.
11. Кровопотеря 1,5% и больше от массы тела –
оперативное лечение : экстирпация матки без
придатков, при условии продолжения кровотечения –
перевязка внутренних подвздошных артерий
специалистом, что владеет этой операцией.
12. При подготовке к оперативному лечению с целью
уменьшения кровопотери временная бимануальная
наружная или внутренняя компрессия матки.
13. При продолжении кровотечения после экстирпации
матки – тугая тампонада брюшной полости и
влагалища (до остановки кровотечения брюшную
полость не зашивать).
После родовое вторичное
(позднее) кровотечение
Основные причины поздних послеродовых
кровотечений:
- Задержка частей плаценты или последа;
- Отхождение некротических тканей после родов;
- Расхождение швов и раны матки ( после кесарево
сечения или разрыва матки).
Чаще всего позднее послеродовое кровотечение
возникает на 7 – 12 день после родов.
«4Т» в понятии послеродовых
кровотечений
 «Тонус» – атония или гипотония матки;
 «Ткань» - остатки плацентарной ткани;
 «Травма» – разрывы матки, травма родовых путей,
выворот матки;
 «Тромбин» - уже существующее или приобртенное
нарушение коагуляции.
Алгоритм оказания медицинской
помощи:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Оценка величины кровопотери доступными методами
(приложение N 1).
Катетеризация периферической или центральной вены.
Инструментальная ревизия полости матки под в/в наркозом.
В/в введение утеротоников (окситоцина 10 – 20 ЕД на
физиологичном растворе – 400, 0 или 0, 5 мкг
метилэргометрина).
В случае продолжения кровотечения – мизопростол 800 мкг
ректально (А).
Возобновление объема ОЦК (приложение N 2).
При кровопотере ˃ 1, 5 % массы тела – лапаротомия,
экстирпация матки, при условии продолжения кровотечения –
перевязка внутренних подвздошных артерий.
Профилактика послеродовых
кровотечений:
Во время беременности:
Оценка факторов риска возникновения кровотечений;
Диагностика и лечение анемии;
Госпитализация в родильный дом;
2.
Во время родов:
Обезболивание родов;
Избежание продолжительных родов;
Активное введение третьего периода родов;
Использование утеротонических препаратов в/маточно в третьем периоде родов;
Рутинный осмотр и оценка целостности плаценты и оболочек;
Профилактика травматизма во время родов;
3. После родов:
Обследование и осмотр родовых путей;
Внимательное наблюдение в течении 2 часов после родов;
У беременных групп риска в/в капельно введение 20 ЕД окситоцина в течении 2
часов после родов.
1.
Методы определения величины
кровопотери
1. Метод Либова
Объем кровопотери определяется после
взвешивания салфеток пропитанных кровью.
Объем кровопотери = В/2 х 15 % ( при кровопотере
меньше 1000 мл ) или х 30 % (при кровопотере
больше 1000 мл)
Где В – вес салфеток, 15 % и 30 % - величина ошибки
на околоплодные воды, дезрастворы.
2. Формула Нельсона
Процентное соотношение общего объема
кровопотери рассчитывается следующим образом:
3. Определение кровопотери по плотности
крови и гематокрита
Плотность крови,
кг/мл
Гематокрит
Объем
кровопотери, мл
1057 - 1054
44 - 40
До 500
1053 - 1050
38 - 32
1000
1049 - 1044
30 - 22
1500
Меньше 1044
Меньше 22
Больше 1500
4. Шоковый индекс Альговера
Где ЧСС – частота сердечных сокращений. Адс –
систолическое артериальное давление
В норме индекс Альговера = 1.
По величине индекса можна сделать выводы о
величине кровопотери
Индекс Альговера
Объем кровопотери (в %
от ОЦК)
0,8 и меньше
10%
0,9 – 1,2
20%
1,3 – 1,4
30%
1,5 и больше
40%
Геморрагический шок в
акушерстве
Шифр МКБ – 10 – О75.1
Геморрагический шок – состояние тяжелых
гемодинамических и метаболических нарушений,
которые возникают вследствие кровопотери и
характеризируются неспособностью системы
кровообращения обеспечить адекватную перфузию
жизненно важных органов через несоответственость
объема циркулирующей крови объему сосудистого
русла.
Опасность развития геморрагического шока возникает
при кровопотере 15 – 20 % ОЦК или 750 – 1000 мл.
Кровотечение, которое превышает 1500 мл (25 – 30 % от
ОЦК или 1,5 % от массы тела) считается массивным.
Таблица 1. Классификация геморагического
шока за клиническим течением и степенью
тяжести.
Степень тяжести шока
Стадии шока
Объем кровопотери
% ОЦК
% массы
тела
1
Компенсированный
15 - 20
0,8 – 1,2
2
Субкомпенсированный
21 - 30
1,3 – 1,8
3
Декомпенсированный
31 - 40
1,9 – 2,4
4
Необратимый
˃40
˃2,4
Таблица 2. Критерии тяжести геморрагического шока
Показатель
Степень шока
0
1
2
3
4
Потеря крови (мл)
˂750
750 - 1000
1000 - 1500
1500 - 2500
˃2500
Потеря крови (% ОЦК)
˂15 %
15 – 20 %
21 – 30 %
31 – 40 %
˃40%
Пульс, уд./мин.
˂100
100 - 110
110 – 120
120 - 140
˃ 140 или ˂
40*
Систолическое АД,
мм.рт.ст.
N
90 - 100
70 - 90
50 - 70
˂ 50**
Шоковый индекс
0,54 – 0,8
0,8 - 1
1 – 1,5
1,5 - 2
˃2
ЦВД, мм. вод. ст.
60 -80
40 - 60
30 - 40
0 - 30
≤0
Тест «белого пятна»
N(2с)
2–3с
˃3с
˃3с
˃3с
Гематокрит л/л
0,38 – 0,42
0,30 – 0,38
0,25 – 0,30
0,20 – 0,25
˂ 0,20
Частота дыхания за
мин.
14 - 20
20 - 25
25 - 30
30 - 40
˃ 40
Скорость диуреза
мл/час.
50
30 -50
25 - 30
5 -15
0-5
Психический статус
Спокойствие
Незначител
ьное
беспокойств
о
Тревога,
умеренное
беспокойст
во
Беспокойст
во, страх
или
спутанност
ь сознания
Спутанность
сознания
или кома
Общие принципы лечения
острой кровопотери:
1.
2.
3.
4.
5.
Немедленная остановка кровотечения
консервативными или хирургическими методами
в зависимости от причины развития
кровотечения.
Восстановление ОЦК.
Обеспечение адекватного газообмена.
Лечение органной дисфункции и профилактики
полиорганной недостаточности.
Коррекция метаболических нарушений.
Первоочередные действия при
возникновении геморрагического шока.
1.
2.
3.
4.
5.
Оценивают жизненно важные функции (пульс, АД,
частота и характер дыхания, психический статус).
Оповещают ответственного дежурного акушер –
гинеколога, начмеда о возникновении кровотечения и
развитие геморрагического шока, мобилизируют
персонал.
Ингаляция кислорода через интраназальные катетеры или
маску (10-15 л/мин).
Поднимают ноги больной или ножной конец кровати
(положение Тренделенбурга).
Поворачивают беременную на левый бок для
предупреждения развития аорто – кавального синдрома,
уменьшение риска аспирации при рвоте и обеспечение
свободной проходимости дыхательных путей.
5. Катетеризируют одну – две периферические вены
катетерами большого диаметра (NN 14 – 16 G).
При существующей возможности доступа к
нескольким периферическим венам не следует
спешить с катетеризацией центральных вен
потому, что при их катетеризации существует
большая вероятность возникновения
осложнений.
При условии развития шока 3 – 4 степени
необходима катетеризация трёх вен, при этом одна
из них должна быть центральной. Преимущество
при катетеризации вены предоставляют
венесекции v. Brahiales или пункции и
катетеризации за Сельдингером v. Jugularis interna.
6. Набирают 20 мл крови для определения группы и
резус – принадлежности, перекрестной
совместимости, определения гематокрита и
гемоглобина, прикроватный тест, коагулограмма
(АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время,
МНО, фибриноген) выполняют тест Ли-Уайта и
паралельно начинают инфузию кристаллоидов.
7. Проводят ингаляцию 100% кислорода со скоростью
6-8 л/мин. Через носолицевую маску или носовую
канюлю.
Дальнейшие действия для
лечения геморагического шока
Инфузия кристаллоидов (Стерофундин, раствор
Рингера-лактата ) и коллоидов (Гелофузин,ГЭК).
Темп, объем и компонентность инфузионной
терапии определяется степенью шока и
величиной кровопотери.
При условии развития шока 2 – 3 ст., темп инфузии
равняется 200 – 300 мл/мин. На безопасном
уровне 2 литра за час (В).
Лечение геморрагического шока является более
эффективным не позднее 30 мин. от развития
первых проявлений шока (А).
1.
Таблица 3. Инфузионно – трансфузионная терапия
акушерской кровопотери
Объем кровопотери
% ОЦК
% от
массы
тела
Инфузионные среды
Рин Гелофуз
герл
ин
акта
т
До 25% (до До 1,5 % 1 – 2
1,25 л )
л
Свежез Альбу
аморож мин
еная
(10 –
плазма 20 %)
Эритро
цитарн
ая
масса
Тромбоко
нцентрат
1–2л
До 50%
(до 2,5 л)
До 3,0
%
2л
2 – 2,5 л
1 х 250
мл
До 65%
(до 3,25 л)
До 4,0
%
2л
2 – 2,5 л
1–3х
250 мл
0,25 –
1л
1–3х
250 мл
До 75% (до
3,75 л)
До 4,5
%
2л
2 – 2,5 л
3–5х
250 мл
0,25 –
1л
3–6х
250 мл
˃ 75%
˃ 4,5 %
2л
2 – 2,5 л
5 х 250
мл и
больше
0,5 – 1
л
В случае
6 х 250
мл и необходимост
и
больше
применения
Инфузионно-трансфузионная терапия
Коллоиды
Препараты крови
Гело
фузи
н
ГЭК
130/0,
42
СЗП
Эр.
масс
а
Крио
прец
ипит
ат
Альб
умин
10%
Тро
мбо
кон
ц.
.Заг. V трансф.
Кристаллоиды
Ст. кровопотери
Об. кровопот.
в мл
в%
от
масс
ы
в%
от
ОЦК
Легк
ая
5001000
11,5%
1020%
10-15
мл/кг
10
мл/кг
-
-
-
-
-
-
200300
(2,5л)
Умер
ен.
10001500
1,52,0%
2130%
10
мл/кг
10
мл/кг
-
5-10 мл
-
-
-
-
200
(до 3л)
Тяже
л.
15002000
2,02,5%
3140%
7
мл/кг
5
мл/кг
5
мл/кг
10-15
мл
10-20
мл
-
200
мл
-
180 (до
4л)
Кр.
тяж
25003000
2,53,6%
4170%
7
мл/кг
10
мл/кг
5
мл/кг
15-20 до
30 мл
20-30
мл
7-10
доз
300
мл
до 4
ед.
170 (до
5л)
Смер
тель
н.
боле
е
3000,
0
боле
е
3,6%
боле
е
70%
до 10
мл/кг
10
мл/кг
10
мл/кг
до 30
боле
е 30
боле
е 10
доз
боле
е 300
мл
4-10
ед.
150
(более
6л)
Не рекомендуется использовать в программе
инфузионно – трансфузионной терапии
декстраны (реполиглюкин), 5% альбумин и
раствор глюкозы (А).
Не проводят гемотрансфузию, если кровопотеря
меньше 1500 мл (В).
Трансфузию крови проводят при кровопотере
больше 1500 мл или при наличии предыдущей
анемии. Показания к гемотрансфузии, определяют
индивидуально но ориентируются на показатели
содержания гемоглобина и гематокрита (Hb ˂ 70
г/л; Ht ˂ 0,22 л/л) (в).
2. Останавливают кровотечение консервативными
или хирургическими методами в зависимости от
причины развития кровотечения.
3. Согревают женщину, но не перегревают ее потому,
что при этом улучшается периферическая
микроциркуляция а это может способствовать
уменьшению кровоснабжения жизненно важных
органов (В). Растворы, что вводят подогревают до
36°С.
4. Катетеризируют мочевой пузырь - катетер Фолея.
5. Продолжают ингаляцию 100% кислорода, при
необходимости – ИВЛ.
Эмболизация внутренних
подвздовшных и маточных
артерий
Используют Труфилл (ПВА – поливенилалкоголь)
размером от 300 до 700 мк, которые тромбируют
просвет сосуда. Количество препарата вводят от 0,1
до 0,4 г. При необходимости дополнительно
вводится спираль Гиантурко различного диаметра.
НовоСэвен, фирма Ново Нордикc,
Дания
1,2 г в/в
Рекомбинантный активированный фактор VII,
который оказывает свое действие благодаря
запуску свертывания крови по короткому,
шунтирующему механизму. Завершающим этапом
является конверсия протромбина в тромбин с
последующим формированием нитей фибрина и
стабильного сгустка.
Хірургічні методи лікування
МАК
• Лапаротомія
• Лігування маткових артерій (+яєчникових
артерій) - 98% успішних випадків
• Лігування внутрішніх клубових
(гіпогастральних) артерій – 92 % успішних
випадків
• Гістеректомія - 1 на 1000 родів, показання у 50
% - врощення плаценти (зменшення майже в 2
рази
–
порівняно
до
запровадження
комплексного підходу)
Підготовчий етап до
проведення Хірургічного
Гемостазу
Для тимчасової зупинки кровотечі та розгортання
операційної, підготовки проведення адекватної ІТТ
використовували наступні методи:
● Дворучна компресія матки
● Компресія черевної аорти
● Балонна тампонада матки
Двуручна компресія матки
Компресія черевної аорти і
визначення пульса на a.femoralis
Балонна тампонада матки
Перев’язування магістральних
судин матки
Органозберігаючі операції при масивних
акушерських кровотечах
93
Висновки
1.З метою прогнозування інтраопераційних та
післяпологових
кровотеч
рекомендуємо
користуватися таблицею «4Т» за B-Lynch, 2006 з
доповненнями.
2.Хірургічний
гемостаз
виконаний
за
органозберігаючою методикою, не призводить
до повного припинення кровоплину в матці за
рахунок виражених судинних анастомозів між
системою зовнішньої, внутрішньої клубових
артерій та черевної аорти.
3.Перев’язування маткових, яєчникових артерій
та крижово-маткових зв'язок сучасним шовним
матеріалом є ефективним, простим та швидким
методом гемостазу.
Профілактика кровотечі
Раціональне ведення пологів
Використання утеротоніків за
показаннями
Дотримання правил виконання
акушерських операцій
Активна тактика ведення ІІІ
періоду пологів
У лікарів під час кровотечі
завжди є «Золота година» або
хоча б «Платинові 10 хвилин»,
для того щоб застосувати
адекватні заходи заради
спасіння життя
МОЕТ