Врастание плаценты в стенку матки Курцер Марк Аркадьевич Истинное врастание плаценты в стенку матки встречается только в скомпрометированной матке, то есть там, где миометрий замещен коллагеновой соединительной тканью. Группы риска Рубец на передней стенке матки после кесарева сечения. Предлежание плаценты с переходом на переднюю стенку, когда она полностью или частично перекрывает рубец. Врастание ворсин хориона в нижний сегмент матки. Нередко ворсины достигают серозной оболочки вплоть до врастания в заднюю стенку мочевого пузыря. Статистика по Москве За последние 10 лет количество родов увеличилось более чем в 2 раза. В 2012 году зарегистрировано 128 879 родов. Также возросло количество кесаревых сечений. За 2012 год было прооперировано 30 328 женщин (83 операции в день), что в несколько раз превышает частоту наиболее распространенных хирургических вмешательств таких как аппендектомия и холецистэктомия. Также значительно возросло количество врастаний плаценты, но произошло это не из-за ухудшения качества оперативных вмешательств, а из-за возросшего числа кесаревых сечений и обращений из регионов. Диагностика врастания плаценты Диагноз «врастание плаценты» должен быть выставлен во время беременности задолго до родов. Обязательно необходимо выделять группы риска – женщина с рубцом на матке и предлежанием плаценты обязательно должна оперироваться в стационаре третьего уровня. Требования к стационару Возможность перевода в специализированный акушерский стационар. Подготовка препаратов крови. Выбор оптимальной хирургической тактики. Своевременное проведение эмболизации (необходимо наличие отделения эндоваскулярной хирургии). Адекватная анестезия. Контроль кровопотери (интраоперационная аппаратная реинфузия аутокрови). Диагностика Предлежание плаценты + рубец на матке после операции кесарева сечения (чаще всего неоднократного). Ультразвуковое исследование. Иногда позволяет диагностировать врастание на очень ранних сроках. Обнаруживает отсутствие миоцитов в области рубца, регистрирует кровоток в плацентарных сосудах на передней стенке матки, дает точные размеры маточной грыжи, что позволяет рассчитать объем и скорость кровопотери. Магнитно-резонансная томография. Она не является противопоказанием для проведения во время беременности. Позволяет оценить размеры грыжи, увидеть количество и размеры плацентарных сосудов, врастание плаценты в заднюю стенку мочевого пузыря. Хирургическое лечение Традиционный метод От него отказались во всем мире в виду большого риска массивных кровотечений и других осложнений. Использовался в ЦПСиР до 2010 года. Всего традиционным методом было прооперировано 33 пациентки. Техника операции Проводится операция кесарева сечения в нижнем маточном сегменте по старому рубцу, ребенок извлекается трансплацентарно. Первые 28 пациенток были прооперированы с проведением хирургического гемостаза и огромной кровопотерей, несмотря на два непрерывно работающих аппарата для реинфузии аутокрови. Последующие 5 пациенток оперировались с проведением эмболизации маточных артерий. Эта методика значительно уменьшила кровопотерю и позволила оперировать практически на «сухой матке». Однако эмболизацию необходимо проводить только после рождения ребенка, иначе плод погибнет. Не стоит стремиться, как можно быстрее завершить операцию, нужно тщательно проверить все сосуды и перевязать. В противном случае существует огромный риск кровотечения. Следует быть очень внимательными к сосудам на маточной грыже и отличать артерии от вен. Диаметр этих артерий сопоставим с диаметром бедренной артерии, и при их повреждении кровотечение будет аналогично профузным и массивным. А при проведении операции традиционным методом, риск их повреждения очень высок. Венозное кровотечение не так опасно. Оно более мягкое и спокойное, дает больше времени для проведения всех манипуляций. В сложных ситуациях может понадобиться изоляция и мобилизация матки. Средний объем кровопотери составил 3745мл +\- 740 мл. У 10 пациенток из этой группы (33%) пришлось удалить матку. В 100% случаев при гистологическом исследовании было обнаружено отсутствие миоцитов в рубцовой ткани, что подтвердило истинность врастания плаценты. Новый метод – донное кесарево сечение Это рекомендуемый способ кесарева сечения с максимально безопасным извлечением плода и минимальной кровопотерей. С успехом используется в Германии и Англии уже 10-12 лет. В ЦПСиР было проведено 61 донное кесарево сечение. Техника операции Проводится срединная лапаротомия с обязательным обходом пупка слева, разрез доводится на 2 см выше пупка. Следующий этап – донное кесарево сечение в неплацентарной зоне. За рубежом чаще применяется поперечный разрез, но мы больше используем продольный. После извлечения ребенка проводится эмболизация маточных артерий, в дополнение к ней можно перевязать общую маточную артерию. Это позволяет не контролировать и не проводить повторную эмболизацию. В дальнейшем возможно 2 пути завершения операции. Матка зашивается, а плацента оставляется in situ с дальнейшей ее экспульсией (2 пациентки). Обе пациентки были выписаны домой на 7-8 сутки после родов. Схватки с последующим раскрытием шейки матки начались через 52 и 69 дней после кесарева сечения с частичной экспульсией плаценты и последующим выскабливанием полости матки. По данным гистологии, были обнаружены некротизированные участки ворсин хориона с кальцинатами, без лейкоцитарной инфильтрации и гнойных процессов. У пациенток не было септических осложнений или кровотечений. Обе принимали 2 курса антибиотикотерапии. Средняя кровопотеря составила 700 мл. Метод рекомендуется для проведения операции в стационарах, не соответствующих всем требованиям для такого рода вмешательств, когда врастание плаценты не было диагностировано во время беременности. Женщина может быть выписана и направлена в стационар более высокого уровня. Иссечение маточной грыжи, удаление плаценты и пластика нижнего сегмента. В ЦПСиР было прооперировано 59 женщин. На наш взгляд этот метод наиболее оправданный и оптимальный. Он позволяет мобилизовать мочевой пузырь, перевязать все сосудистые пучки и работать без риска массивных кровотечений. Это хороший выход для стационаров, в которых отсутствует возможность эмболизации маточных артерий. В некоторых случаях, маточная грыжа бывает в несколько раз больше самой матки с огромным количеством артериальных сосудов, и отделить плаценту от матки не представляется возможным без огромной кровопотери. Тогда матка иссекается в пределах здоровой ткани и зашивается двухрядным швом. Желательно также зашить внутренний зев шейки матки. Средняя кровопотеря в этой группе пациенток составила 2000 мл. При использовании донного кесарева сечения, в 100% наблюдений, удалось сохранить репродуктивную функцию. Баллонная окклюзия общих подвздошных артерий Во всем мире постепенно отказываются от эмболизации маточных артерий в пользу баллонной окклюзии общих подвздошных артерий. В ЦПСиР было проведено 8 операций с использованием этого метода. Он позволяет избежать дополнительной ишемии и добиться лучшего гемостаза. Давление в баллоне регулируется при помощи манометра. Каждые 20 минут давление обязательно сбрасывается! Метод позволяет работать быстрее без риска дополнительной кровопотери. Рекомендуемая схема операции при врастании плаценты Срединная лапаротомия, донное кесарево сечение. Интраоперационная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий. Иссечение маточной грыжи. Удаление плаценты. Метропластика нижнего маточного сегмента Вопросы Рекомендуемые сроки госпитализации и проведения кесарева сечения при врастании плаценты? Все очень индивидуально и зависит от ситуации. Мы предпочитаем госпитализировать и оперировать женщин на 37-38 неделе. В некоторых случаях рекомендуется более ранняя госпитализация, начиная с 32 недель.