кровотеч

Предлежание плаценты
Определение
Предлежанием плаценты
называют прикрепление ее какойлибо частью или полностью в
области нижнего сегмента матки и
отношение ее к внутреннему зеву.
Частота
0,5-0,8% от общего числа родов
Физиология
В норме плацента располагается
на задней стенке, возможен ее
переход на боковые стенки или
частично на дно матки. Расстояние
от внутреннего зева до края
плаценты более 7 см.
Классификация
Полное
(центральное)
Неполное
боковое
краевое
Низкое прикрепление плаценты
Нижний край плаценты
располагается на 7 см и
менее от внутреннего
зева, область
внутреннего зева
не захватывает и при
влагалищном
исследовании пальпации
не доступен.
Шеечная плацента
Плацента
врастает в
шеечный канал в
результате
неполноценного
развития
децидуальной
реакции в шейке
матки.
Группа риска
- Нарушение менструального цикла
- Гипофункция яичника
- Воспалительные заболевания ЖПО
- Повторнобеременные, повторнородящие
- Миома матки,
- Аномалии или недоразвитие матки
- Осложнения в послеродовом периоде
- Оперативные роды в анамнезе
- Консервативная миомэктомия
- Повышенная активность
оплодотворенной яйцеклетки
Возможна миграция плаценты.
Ультразвуковое исследование
позволяет проследить миграцию
плаценты в течение беременности.
В начале беременности чаще
определяют центральное
предлежание ветвистого хориона.
В конце беременности плацента
мигрирует и может располагаться
низко или даже нормально.
Клиника
1. Ведущий симптом кровотечение
(нижний сегмент растягивается, а
плацента не обладает
растяжимостью, что приводит к ее
отслойке)
Кровотечение во время
беременности при предлежании
плаценты встречается в 34%
случаев, во время родов - в 66%.
Характер кровотечения
- Внезапное начало (может быть
спровоцировано дефекацией,
поднятием тяжестей, кашлем,
половым сношением, влагалищным
исследованием)
- Может быть обильным или
незначительным и не соответствует
степени предлежания плаценты
- Повторяемость кровотечений
- Чем ниже расположена плацента,
тем раньше и обильнее бывает
кровотечение
- Кровотечение всегда наружное,
алой кровью
- Нет болевых ощущений
Клиника (продолжение)
2. В связи с постоянной
кровопотерей у беременных
развивается хроническая анемия.
3. Хроническая гипоксия плода
4. Неправильное положение плода
(косое, поперечное), тазовое
предлежание.
Осложнения в родах
- Слабость родовой деятельности
- Патология последового периода
- Гипотоническое кровотечение
- Эмболия околоплодными водами
- Восходящая инфекция
Характер кровотечения при
центральном предлежании плаценты
- Маточный зев раскрывается, плацента
все более отслаивается, кровотечение
усиливается
- Перекрывающая внутренний зев
плацента не позволяет предлежащей
части вставиться во вход в малый таз
- Нет возможности вскрыть плодный
пузырь, уменьшить напряжение матки и
прекратить дальнейшую отслойку.
Характер кровотечения при боковом
предлежании плаценты
- Кровотечение начинается в конце
беременности, чаще в начале периода
раскрытия или при сглаживание и
раскрытие зева на 4-5 см
- Сила кровотечения зависит от
величины предлежащего участка
плаценты
Диагностика
- Анамнез
- Характерные жалобы
- Осмотр в зеркалах (для исключения
патологии шейки матки)
- Влагалищное исследование (только
при развернутой операционной, так
как в момент исследования
кровотечение может усилиться)
- При полном предлежании плаценты
и закрытом наружном зеве через
своды предлежащая часть не
определяется.
- Пальпируют мягкое массивное
образование через все своды
влагалища
- При раскрытом маточном зеве весь
просвет внутреннего зева занят
плацентарной тканью
- При не полном предлежании
плаценты пальпируют мягкое
массивное образование в переднем
или одном из боковых сводов.
- В пределах маточного зева
обнаруживают плацентарную ткань и
оболочки плодного пузыря
- УЗИ, может установить сам факт
предлежания плаценты и вариант
предлежания.
Тактика
Зависит от срока беременности,
характера кровотечения и вида
предлежания
Центральное предлежание
плаценты
Кровотечение: обильное
Срок беременности: не зависимо
от срока
Тактика: кесарево сечение,
восполнение ОЦК
Центральное предлежание
плаценты
Кровотечение: не обильное
Срок беременности: до 36 недель
Тактика:
- Наблюдение,
- Токолиз (магния сульфат,
спазмолитики), противопоказаны
б-адреномиметики
- Антианемическая терапия
Центральное предлежание
плаценты
Кровотечение: не обильное
Срок беременности: более 36
недель
Тактика: Кесарево сечение
Неполное предлежании плаценты
Кровотечение можно приостановить
вскрытием плодного пузыря. После
излития околоплодных вод
предлежащая часть плода
вставляется во вход в таз и
прижимает отслоившуюся часть
плаценты к стенке таза.
В III периоде родов кровотечение
может возобновиться, потому что
плацентарная площадка
располагается в нижнем сегменте
матки, а его сократительная
способность снижена.
Преждевременная
отслойка нормально
расположенной
плаценты
Преждевременная
отслойка нормально
расположенной
плаценты происходит
до рождения плода во
время беременности
или родов (чаще в
первом периоде).
Физиология плаценты
Плацента имея губчатое строение
легко приспосабливается к изменениям
давления и площади стенки матки, с
которой интимно связана.
Плодное яйца оказывает противодавление
на плаценту, прижимая ее к стенке
Уравновешивание двух сил, действующих
в противоположных направлениях,
продолжается, и связь между плацентой и
стенкой матки не нарушается.
Частота
Преждевременная отслойка
плаценты колеблется от 0,4 до
2,4%. По данным Министерства
здравоохранения РФ, в 2006 г.
преждевременная отслойка
плаценты наблюдалась в 0,9%
случаев.
Группа риска
- Гипертензия, вызванная
беременностью
- Гипертоническая болезнь
- Пиелонефрит
- Аллергические реакция на
медикаментозную терапию
- Заболевания крови
(тромбоцитопения)
- Юный и пожилой возраст
первородящих.
- Паритет родов (5 и более)
- Аномалия развития матки
- Опухоли матки
- Многоводие
- Аутоиммунные состояния (волчаночный
антиген)
Преждевременная отслойка
плаценты
Это результат повышенной проницаемости,
ломкости капилляров, нарушения
микроциркуляции.
При отслойке плаценты кровь может
проникнуть в толщу миометрия, достигая
серозной оболочки, такое патологическое
состояние называют маточно-плацентарной
апоплексией, которая была описана
А.Кувелером в 1911году.
Клиническая картина
Легкая
форма
Средняя
степень
тяжести
Тяжелая
форма
Преждевременная отслойка плаценты
может произойти во время
беременности, в I и II периодах родов.
При легкой форме
Болей нет, матка между схватками
полностью расслабляется, (если
женщина в родах), сердцебиение
плода не страдает. Единственным
симптомом могут быть скудные темные
выделения из половых путей.
При средней степени тяжести
Имеется отслойка 1/4-2/3 поверхности
плаценты. Симптомы развиваться
постепенно или внезапно с появлением
постоянных болей в животе и
последующим выделением из половых
путей темной крови. Имеются симптомы
шока. Тонус матки повышен в целом
или локально, полное расслабление
матки между схватками отсутствует.
Плод страдает от гипоксии, может
наступить его внутриутробная гибель.
Тяжелая форма
Имеется отслойка более 2/3 плаценты.
Начало внезапное (резкие боли в животе,
резкая слабость, головокружение)
Больная беспокойна, стонет. Кожные
покровы и видимые слизистые бледные,
лицо покрыто холодным потом, пульс
учащен, слабого наполнения. АД снижено.
Живот вздут, матка напряжена, части плода
и сердцебиение не определяются.
Наружное кровотечение из половых
путей отсутствует или умеренное.
Классическая клиническая картина
Отслойки наблюдается только у 10%
женщин.
У 1/3 беременных отсутствует болевой
синдром, как один из важных
диагностических признаков этой
патологии. Ведущими клиническими
симптомами являются кровянистые
выделения и признаки гипоксии
плода.
Дифференциальная
диагностика
Во время обследования
беременных необходимо
дифференцировать
преждевременную отслойку
плаценты от ее предлежания,
разрыва краевого синуса
плаценты, разрыва сосудов
пуповины, разрыва матки и др.
Предложение плаценты
- Нет болевых ощущений
- Матка при пальпации
безболезненная.
- Плод страдает в меньшей степени.
- В случае предлежания плаценты и
раскрытия зева на 4-5 см
определяют ткань плаценты, при
преждевременной отслойке
напряженный плодный пузырь.
Разрыв пуповинных сосудов
Кровотечение (плодового
происхождения) при спонтанном или
искусственном вскрытии плодного
пузыря, умеренное, алого цвета и
быстро приводит к гибели плода.
Диагностика сложна.
Разрыв матки
При разрыве в родах имеет место
обильное внутреннее реже наружное
кровотечение, кровь алая.
Матка до разрыва часто имеет форму
песочных часов, схватки болезненные,
судорожные.
После разрыва матка уменьшается в
объеме, плод мертвый, пальпируется под
брюшной стенкой. Беременная в
состоянии шока.
Последовательность действий
при ПОНРП
- Оценить жалобы больной
- Оценить показатели гемодинамики
- Провести наружное исследование
(тонус, напряжение, болезненность)
- Оценить состояние плода
- Наметить дальнейшую тактику
Тактика во время беременности и
первом периоде родов
- Во время беременности, первом периоде
родов, когда отсутствуют условия для
быстрого родоразрешения, показана
операция кесарево сечение
- Одновременно восстановление ОЦК
Второй период родов
Во втором периоде родов установить
диагноз отслойки плаценты, если до
того не было соответствующих
данных, довольно сложно, основным
признаком является острая гипоксия
плода.
Ведение второго периода родов
Родоразрешение
через
естественные
родовые пути
Акушерские
операции
Профилактика
Профилактика преждевременной
отслойки плаценты сводится к
своевременной диагностике и лечению
гестоза, гипертензии беременных,
заболеваний почек и др.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В
ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
Определение
Кровотечение, возникшее после
рождения плода, называется
кровотечением в последовом
периоде. Оно возникает при
задержке детского места или его
частей в полости матки
Физиология последового периода
Матка после рождения плода
уменьшается в объеме, сокращается.
Плацента в норме сократиться не
может, это приводит к отслойке
плаценты от стенок матки и
формированию
ретроплацентарной гематомы.
Гематома увеличивается в размерах и
постепенно отслаивает плаценту.
Максимальная продолжительность
последового периода в норме
составляет не более 30 минут.
Предрасполагающие факторы
- Аномалии прикрепления и расположения
плаценты
- Нерациональном ведение родов
- Крупный плод, многоводие, многоплодие
- Гестоз
- Дегенеративные изменения стенки матки
после перенесенного воспаления, аборта
- Миома матки, аномалии матки
ПРИРАЩЕНИЕ ДЕТСКОГО
МЕСТА
ПРИРАЩЕНИЕ ДЕТСКОГО
МЕСТА(полное)
Плотное
ложное
прикрепление
Истинное
приращение
Плотное ложное
прикрепление плаценты
Такая патология, при которой ворсы
хориона не выходят за пределы
компактного слоя отпадающей
оболочки, но плотно соединены с
ним.
Клиника:
- Симптом кровотечения отсутствует
- Признаки отделения плаценты
отрицательные
Тактика:
- Ручное отделение и выделение последа
Истинное приращение плаценты
Тяжелая патология, при которой
ворсины хориона проникают в
мышечный слой, прорастая его,
доходят до серозной оболочки
матки.
Клиника:
- Симптом кровотечения отсутствует
- Признаки отделения плаценты
отрицательные
Тактика:
- Ручное отделение и выделение последа
При попытке отделить плаценту от
матки возникает обильное
кровотечение.
Показано срочное чревосечение.
Диагноз относительного или
истинного приращения плаценты
можно поставить только после
ручного отделения плаценты
Частичное плотное прикрепление
плаценты
Клиника:
- Наружное кровотечение различной
интенсивности
- Признаки отделения плаценты
отрицательные
Тактика:
Ручное отделение и выделение плаценты
Ручное отделение и выделение
плаценты
Показания:
- Отсутствие признаков отделения
плаценты в течении 20 – 30 минут и
более
- Кровотечение на грани допустимой
кровопотери при отрицательных
признаках отделения плаценты
Условия:
- Асептика и антисептика
- Внутривенный наркоз
Техника:
- Левая рука держит пуповину, а правая
рука сложенная в акушерском
положении по пуповине вводиться во
влагалище и находит край плаценты
- Левая рука через стерильную салфетку
располагается на дне матки
Правая пилящими движениями
отделяет плаценту от стенки матки
- Отделившуюся плаценту спускают в
нижний сегмент матки
- Левая рука за пуповину с помощью
правой руки находящейся в матке
выводит пуповину
- Правая рука проводит ручной контроль
полости матки
Задержка отделившейся
плаценты в матке
Признаки отделения плаценты
положительные.
Тактика: Наружные способы
выделения плаценты
Признаки отделения плаценты
Признак Шредера - После рождения плода
матка округлая, дно ее
на уровне пупка.
- После отделения
плаценты матка
уплощается,
отклоняется вправо
дно ее поднимается
выше пупка
Признак Кюстнера-Чукалова
Если надавить ребром
ладони на
надлобковую область,
пуповина при не
отделившейся
плаценте втягивается
во влагалище;
При отделившейся
плаценте пуповина не
втягивается.
Признак Альфельда
Удлинение наружного
отрезка пуповины.
Отслоившаяся плацента
опускается в нижний
сегмент матки.
В связи с этим лигатура,
наложенная на пуповину у
половой щели, опускается
на 10-12 см
Наружные способы выделения
отделившегося последа
Условия:
- Положительные признаки отделения
плаценты
- Опорожненный мочевой пузырь
- Наружный массаж матки
- Матка приводится в срединное
положение
Способ Абуладзе
Обеими руками
берут брюшную стенку
в продольную складку
и предлагают
роженице
потужиться.
Способ Гентера
Кисти рук, сжатые в
кулак, кладут тыльной
поверхностью основных
фаланг на дно матки (в
области трубных углов) и
постепенно надавливают
в направлении книзу и
внутрь, роженица при
этом не тужиться.
Способ Креде-Лазаревича
Дно матки обхватывают
правой: I палец
находился на передней
стенке матки, ладонь –
на дне, а 4 пальца
– на задней поверхности
матки и производят
выжимание последа, по
направлению вниз и
вперед вдоль оси таза.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В
ПОСЛЕРОДОВОМ
ПЕРИОДЕ
Определение
Клинически значимая кровопотеря,
составляющая более 500 мл при
родах через естественные родовые
пути и более 1000 мл при операции
кесарева сечения. (ВОЗ)
Классификация
- Раннее послеродовое
кровотечение - первые 24 часа после
родов.
- Позднее послеродовое
кровотечение – по истечении 24
часов послеродового периода.
Распространенность послеродовых
кровотечений составляет около 5%
от всех родов. Несмотря на
усовершенствование методов
лечения, послеродовые
кровотечения остаются ведущим
фактором материнской смертности
(15-25%) и тяжелой заболеваемости.
Факторы риска
- Оперативные роды
- Аномалия родовых сил
- Нерациональное ведение родов
- Крупный ребенок (более 4 кг)
- Многоплодие, многоводие
- Осложнения беременности
- Экстрагенитальная патология
- Пороки развития матки, миома
матки, рубцы на матке
- Воспалительные заболевания
- Аномалии прикрепление плаценты.
- Высокий паритет (>5 родов)
- Инфекционный процесс
(хориоамнионит, лихорадка )
- Антенатальная гибель плода
Причины послеродовых
кровотечений
- Задержка в полости матки частей
детского места.
- Атония и гипотония матки.
- Травма мягких тканей родового
канала.
- Нарушение свертывающей
системы (коагулопатия).
Способы определения объема
кровопотери
- Визуальный метод (ошибка 30%).
- Гравиметрический метод – взвешивание
операционного материала (ошибка
15%).
- Измерение мерной емкостью (кружка,
лоток с нанесенной градуировкой).
- Снижение уровня гематокрита менее
10% от исходного.
- По шоковому индексу (отношение ЧСС к
систолическому АД)
Клиника
- Кровотечение различной
интенсивности
- Расстройство гемодинамики
- Картина геморрагического шока.
Состояние родильницы зависит от
интенсивности и длительности
кровотечения и общего состояния
женщины. Физиологическая
кровопотеря в родах не должна
превышать 0,5% массы тела
женщины (но не более 450 мл).
Тактика
Шаг 1
- Оценка объема кровопотери.
- Оценка состояния и контроль жизненно
важных функций организма
- Катетеризация мочевого пузыря
- Катетеризация 1 или 2-х
периферических вен для начала
инфузии
- Согревание женщины (накрыть
одеялом, поменять влажные простыни
на сухие)
Шаг 2
Установить причину:
- Исследовать матку, плаценту (тонус,
ткань)
- Осмотр родовых путей (травма)
Шаг 3 Этиотропная терапия, которая
зависит от причины :
- Дефект плаценты или подозрение
на дефект последа.
Тактика: Ручное обследование полости
матки
Травма мягких тканей родовых
путей
Тактика:
- Осмотр в зеркалах
- Ушивание разрывов мягких тканей
родовых путей
- Лапаротомия при разрыве матки
- Коррекция выворота матки
Снижение сократительной
способности матки
Гипотония матки - это такое
состояние, при котором резко снижен
тонус и сократительная способность
матки. Под воздействием мероприятий
и средств, возбуждающих
сократительную деятельность матки,
мышца матки сокращается, но затем
вновь расслабляются.
Атония матки - это такое состояние, при
котором возбуждающие матку средства
не оказывают на нее никакого действия.
Нервно-мышечный аппарат матки
находится в состоянии паралича.
Атония матки наблюдается редко, но
вызывает массивное кровотечение.
Клиника
- Кровотечение из матки
- Матка при пальпации большая,
расслаблена, иногда плохо контурируется
через переднюю брюшную стенку, при
наружном массаже может несколько
сократиться, а затем вновь
расслабляется, и кровотечение
возобновляется.
Тактика
- Катетеризация мочевого пузыря
- Катетеризация периферических вен для
начала инфузии
- Наружный массаж матки
- Применение утеротоников
- Бимануальная компрессия матки
- Ручное обследование полости матки
- Временные способы остановки
кровотечения
Утеротоники
Первая очередь: окситоцин
Начальная доза - 10ЕД в/м, или в/в
Повторная доза - 20ЕД в/в капельно, в 1
литре раствора 60 кап/мин
Максимальная доза - Не более 3 литров
жидкости с окситоцином
Побочные эффекты – расслабление
сосудистой стенки
Утеротоники
Вторая очередь: метилэргометрин
Начальная доза - 0,2мг в/в
Повторная доза - 0,2мг в/м каждые 15
минут
Максимальная доза - 1,0мг
Побочные эффекты - Гипертензия,
бронхоспазм
Утеротоники
Третья очередь: простагландины
Начальная доза - 0,25мг в/м, медленно
Повторная доза - 0,25 мг каждые 15 мин
Максимальная доза - 2мг
Побочные эффекты - гипотония, рвота,
тошнота, тахикардия, парадоксальная
реакция - гипертонический криз
Бимануальная компрессия матки
Техника:
- Надев стерильные перчатки, войдите
рукой во влагалище и сожмите руку в
кулак.
- Расположите кулак в переднем своде и
надавите им на переднюю стенку матки.
- Другой рукой через переднюю брюшную
стенку надавите на заднюю стенку
матки по направлению к руке,
введенной во влагалище.
Продолжайте
сдавливание, пока
кровотечение не
остановится и
матка не начнет
сокращаться.
Ручное обследование полости
матки
Временные способы остановки
кровотечения
Брюшная аорта
прижимается к
позвоночнику слева на
уровне пупка кулаком
(если после прижатия
аорты пульс на бедренной
артерии не прощупывается,
то аорта прижата
достаточно)