ОПРОСНЫЙ ЛИСТ клиента – юридического лица «____»______

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
клиента – юридического лица
«____»___________ 201__ г.
ИКБ «ОЛМА-Банк» (ООО) обязуется соблюдать конфиденциальность полученной информации
Полное наименование
Идентификационный номер
налогоплательщика/ код иностранной
организации (для нерезидента)
Телефоны/факсы организации
Адрес электронной почты и сайта организации
(при наличии)
__________________________________________________
Адрес местонахождения (в соответствии с
__________________________________________________
Уставом) (индекс, страна, город, улица, номер
__________________________________________________
дома, корпус/строение, номер офиса/помещения)
______________________________________________
Совпадает с адресом местонахождения
Фактический адрес (индекс, страна, город,
улица, номер дома, корпус/строение, номер
офиса/помещения)
Почтовый адрес
Иное (указать адрес и причины отсутствия по
адресу местонахождения в соответствии с Уставом)
Адрес:____________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
____________________________________________
Причины:_________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
______________________________________________
Дата предполагаемой перерегистрации организации по
адресу фактического местонахождения: до ___.___ 20__
Совпадает с адресом местонахождения
Совпадает с фактическим адресом
Иное (указать адрес)
Адрес:____________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
____________________________________________
Сведения о присутствии или отсутствии по
Присутствует
своему местонахождению юридического лица,
его постоянно действующего органа управления,
иного органа или лица, которые имеют право
Отсутствует
действовать от имени юридического лица без
доверенности
Наименование документа:________________________
№ ____________________________________________
Реквизиты договора аренды/свидетельства о
Дата __________________________________________
собственности на занимаемые помещения, срок
Контрагент ____________________________________
действия
Площадь ______________________________________
Срок действия (дата окончания действия) __________
Сведения о величине зарегистрированного и
Зарегистрировано_________________
оплаченного уставного (складочного) капитала
Оплачено ________________________
или величине уставного фонда, имущества
Сведения о наличии выгодоприобретателей
(третьей стороны, к выгоде которого действует
клиент на основании договоров (поручения,
комиссии, доверительного управления,
агентского) или иного основания)
Отсутствуют
Имеются (необходимо заполнение «Анкеты
выгодоприобретателя»)
Штат __________ человек,
По срочному договору __________ человек
Штатная численность
Сведения целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с Банком
Планируемая длительность отношений (нужное отметить)
Долгосрочные отношения (более года)
Краткосрочные отношения (до года)
Разовые операции
Цели установления отношений с Банком и открытия счета (нужное отметить)
Расчетно-кассовое обслуживание
Факторинг
Кредитование
Инкассация
Размещение свободных средств (депозит)
Снятие наличных денежных средств
Зарплатный проект
Внесение наличных денежных средств
Операции с ценными бумагами
Иное (указать) __________________________
Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности
Сведения о планируемых операциях по счету за период
Количество планируемых операций по счету в месяц от ___________ до _______________
Сумма планируемых операций в месяц
от ___________ рублей до _______________ рублей
- в том числе операций по снятию в наличной форме
от ___________ рублей до _______________ рублей
импорт
экспорт
- в том числе операций в рамках внешнеторговой
деятельности
от ___________ рублей до _______________ рублей
Основные контрагенты
Покупатели/клиенты (наименование/ФИО, ИНН/КИО) Продавцы/поставщики(наименование/ФИО, ИНН/КИО)
Виды договоров/контрактов, расчеты по которым планируется осуществлять через Банк
(нужное отметить)
Договоры купли-продажи, поставки
Договоры аренды
Договоры на оказание услуг
Внешнеэкономические договоры
Договоры займа
Иное (указать) ______________________________
Договоры на оказание банковских услуг
__________________________________________
Кредитная организация, со счета которой осуществляется / планируется осуществление:
(нужное отметить)
ИКБ «ОЛМА-Банк» (ООО)
Налоговых платежей
(НДС, НДФЛ, Налог на прибыль и др.)
Иное (указать) ___________________________
ИКБ «ОЛМА-Банк» (ООО)
Отчислений во внебюджетные фонды
(ФСС, ПФР, ФОМС)
Иное (указать) ___________________________
ИКБ «ОЛМА-Банк» (ООО)
Заработной платы
Иное (указать) ___________________________
ИКБ «ОЛМА-Банк» (ООО)
Арендных платежей
Иное (указать) ___________________________
Сведения о счетах, открытых в кредитных организациях, помимо ИКБ «ОЛМА-Банк» (ООО)
Отсутствуют
Счета открыты в следующих кредитных организациях:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Сведения о финансово-хозяйственной деятельности
Виды фактически осуществляемой (предполагаемой) деятельности организации (торгуемые позиции,
оказываемые услуги и др.):
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Осуществляются (предполагается осуществлять) следующие виды деятельности (нужное отметить):
Сделки с драгоценными металлами, камнями,
ювелирными изделиями
Тотализатор, казино, игорное заведение
Ломбард
Благотворительность или иной вид
нерегулируемой некоммерческой деятельности
Реализация (в том числе комиссионная)
антиквариата, мебели, предметов искусства
Сделки с недвижимым имуществом, в том числе
посреднические услуги
Реализация (в том числе комиссионная) легковых
автотранспортных средств
Производство или реализация оружия
Туристская (турагентская, туроператорская
деятельность)
Торговля горючим на бензоколонках и
Общественное питание
заправочных станциях
Планирует (осуществляет) ли Ваша организация деятельность платежного агента, платежного субагента,
поставщика услуг (в рамках Федерального закона №103-ФЗ от 03.06.2009г. «О деятельности по приему
платежей физических лиц, осуществляемой платежными агентами» ) (нужное отметить):
Нет
Платежный субагент
Платежный агент
Поставщик услуг
Планируется ли осуществление операции(й) по переводу денежных средств на счета контрагентовнерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан, и действующих в
своих интересах или по поручению третьих лиц, по заключенным с ними внешнеторговым договорам
(контрактам), по которым будет осуществляться ввоз товаров, приобретенных у резидентов Республики
Беларусь или Республики Казахстан соответственно, с территории Республики Беларусь или Республики
Казахстан, по товарно-транспортным накладным (товарно-сопроводительным документам), оформленным
грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан (нужное отметить):
Нет
Планируется
Является ли Ваша организация имеющей стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и
безопасности Российской Федерации, либо организацией, находящейся под прямым или косвенным контролем
организации, имеющей стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и безопасности
Российской Федерации (нужное отметить):
Нет
Является
Розничная торговля
Сведения о финансовом положении организации (нужное отметить):
Копия годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате)
Копия годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа о ее принятии
или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью
вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях
(при передаче в электронном виде)
Копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются
достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского
учета законодательству Российской Федерации
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности
по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом
Данные о рейтинге, размещенные в сети "Интернет" на сайтах международных рейтинговых агентств
("Standard & Poor's", "Fitch-Ratings", "Moody's Investors Service" и другие) и национальных рейтинговых
агентств)
Сведения об отсутствии фактов неисполнения своих денежных обязательств по причине отсутствия
деятельности до открытия счета в ИКБ «ОЛМА-Банк» (ООО) (письмо клиента в свободной форме).
В случае предоставления данных сведений обязательно предоставление одного из указанных выше видов
отчетности по истечении 3 месяцев с момента открытия счета)
Сведения о деловой репутации
Наличие на обслуживании в ИКБ «ОЛМА-Банк» (ООО) контрагентов, имеющих деловые отношения с Вашей
организацией (нужное отметить):
Да
Нет
Наименование контрагентов:
______________________________________
______________________________________
Можете ли вы предоставить письменные отзывы о Вашей организации от данных контрагентов?
Да
Нет
Можете ли Вы предоставить отзывы (в произвольной письменной форме) о Вашей организации других
кредитных организаций, в которых Ваша организация ранее находилась/находится на обслуживании?
Да
Нет
Укажите ссылки на интернет-источники, содержащие публикации, описания, либо упоминания о деятельности
Вашей организации (при наличии):
_____________________________________________________________________________________________
Участие в государственных проектах
да
нет
Участие в тендерах, государственных заказах
да
нет
Наличие информации о Вашей организации в СМИ (пресса, радио, ТВ)
да
нет
Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.
В случае изменения наименования (полного, сокращенного, фирменного, наименования на
иностранном языке); организационно-правовой формы; ОГРН; ИНН (КИО); КПП; сведений о
государственной регистрации, адресов (юридического и фактического места нахождения); номеров
телефонов; печати; состава лиц, имеющих право действовать от имени юридического лица без
доверенности, документов, удостоверяющих личность лиц, имеющих право действовать без
доверенности от имени юридического лица; состава участников (акционеров); сведений о лицензиях,
указанных в документах представленных при открытии счета, а также сведений, содержащихся в
настоящем опросном листе, обязуемся письменно информировать об этом ИКБ «ОЛМА-Банк» (ООО)
и предоставить в случае документально зафиксированных изменений, соответствующим образом
заверенные копии подтверждающих документов в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня наступления
данного события.
До меня доведена информация о том, что деятельность организации в целях исполнения ИКБ
«ОЛМА-Банк» (ООО) действующего законодательства РФ будет оцениваться, в том числе на
основании данных, указанных в настоящем опросном листе.
Руководитель организации
должность
М.П.
подпись
ФИО