Форма заявления о регистрации установления отцовства

Форма заявления о регистрации установления отцовства
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия,
инициалы должностного лица, принявшего
заявление)
В __ отдел загс Берестовицкого райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты
_________________________________________________
гражданского состояния)
_Иванова Николая Сергеевича_______________
(фамилия, собственное имя, отчество отца)
_Савко Лилии Васильевны__________________
(фамилия, собственное имя, отчество матери)
Запись акта об установлении
отцовства
№ ______ от «___»____________
20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации установления отцовства
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке)
Я, ____ Иванов Николай Сергеевич __________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество отца)
признаю себя отцом ребенка, родившегося «_15 »__октября_________ 2006 г. в
г.п. Берестовица Гродненской области_________/ в отношении еще не родившегося
(место рождения)
ребенка (нужное подчеркнуть) у Савко Лилии Васильевны___________________________
(фамилия, собственное имя, отчество матери ребенка)
Я, __ Савко Лилия Васильевна ______________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество матери ребенка)
подтверждаю, что __ Иванов Николай Сергеевич ___________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество отца)
является отцом моего ребенка.
Просим произвести регистрацию установления отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения:
Отец
5
Фамилия
Собственное
имя
Отчество
Идентификации
онный номер
Дата рождения
6
Место рождения
7
Национальность
(указывается по
желанию
заявителя)
1
2
3
4
Мать
Иванов
Николай
Савко
Лилия
Сергеевич
3210981К044РВ5
Васильевна
4220582К056РВ7
«_21_» _сентября 1981г.
исполнилось _28 лет (года)
Республика
(государство)_Беларусь____________
область (край)___Гродненская______
район_Волковысский___________
город (пос.,село, дер.)__Верейки____
белорус__Свидетельство о рождении
1- ДР № 113452
(наименование документа,
подтверждающего национальность)
выд. 12.10.1981 г.____________________
(номер и дата выдачи документа,
Верейковским сельсоветом___________
«_22_» ___мая 1982 г.
исполнилось 28 лет (года)
Республика
(государство)__ Беларусь____________
область (край)__ Гродненская________
район___________________________
город (пос.,село, дер.) г.п. Берестовица
Полька Запись акта о рождении № 24
(наименование документа,
подтверждающего национальность)
совершена
10.06.1982г.
отделом
загса_____________________________
(номер и дата выдачи документа,
Берестовицкого райисполкома
8
9
Гражданство
Место
жительства
10
Где и кем
работает (если
не работает,
указать
источник
существования);
место учебы,
курс
Образование
9
10
Документ,
удостоверяющи
й личность
11
Документ
(отметка) о
регистрации,
разрешение на
временное
пребывание на
территории
Республики
Беларусь (для
иностранных
граждан, лиц
без
гражданства)
наименование
органа,
выдавшего
документ)
Волковыссвкого района
Республики Беларусь
Республика (государство) Беларусь_
область (край) Гродненская_______
район _Берестовицкий___________
город (поселок, село, деревня) ____
___г.п. Берестовица______________
район в городе __________________
улица ___ ул. Ленина_____________
дом _16 корпус __ квартира _1_____
наименование
документ)
органа,
выдавшего
УЗ «Берестовицкая районная
больница», хирург
Берестовицкое РайПО, продавец
Высшее, среднее специальное,
профессионально-техническое, общее
среднее, базовое (нужное подчеркнуть)
паспорт_________________________
(наименование документа)
серия ___КН__№ __0002313_______
Берестовицким РОВД 10.05.2005___
наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи)
Высшее, среднее специальное,
профессионально-техническое, общее
среднее, базовое (нужное подчеркнуть)
__ паспорт ______________________
(наименование документа)
серия __КН__ № __2500135_________
Берестовицким РОВД 25.02.2007___
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи)
___________________________________
(наименование документа)
___________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи, срок
регистрации)
_________________________________
(наименование документа)
_________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи, срок
регистрации)
Республики Беларусь
Республика (государство) __ Беларусь_
область (край) __ Гродненская_______
район _ Берестовицкий_____________
город (поселок, село, деревня) _______
г.п. Берестовица __________________
район в городе ___________________
улица
Матросова________________
дом __16_ корпус ____ квартира ___1_
При регистрации установления отцовства просим присвоить ребенку
фамилию _____Иванов_________________ отчество ___Николаевич____________
______ Иванов _______________
(подпись отца)
«_30_» __июня________ 2010__ г.
________ Савко ___________
(подпись матери)