Приложение 10 к постановлению Министерства юстиции

Приложение 10 к
постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 №42
Заявление принято
« _ »_______________ 20_ г.
регистрационный № _______
В отдел загса Пинского горисполкома
Иванова Михаила Петровича
(наименование должности, подпись, фамилия,
инициалы должностного лица, принявшего
заявление)
(фамилия, собственное имя, отчество отца)
Сидоровой Натальи Сергеевны
(фамилия, собственное имя, отчество матери)
Запись акта об установлении отцовства
№
от
ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации
установления отцовства
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке)
Я, Иванов Михаил Петрович, (фамилия, собственное имя, отчество отца)
признаю себя отцом ребенка, родившегося «29» сентября 2009г. в городе Пинске
Брестской области
у Сидоровой Натальи Сергеевны.
(фамилия, собственное имя, отчество матери ребенка)
Я, Сидорова Наталья Сергеевна,
(фамилия, собственное имя, отчество матери ребенка)
подтверждаю, что Иванов Михаил Петрович
(фамилия, собственное имя, отчество отца)
является отцом моего ребенка.
Просим произвести регистрацию установления отцовства.
, ___ Сообщаем о себе следующие сведения: _________________________________
Отец
1
2
3
4
Фамилия
Собственное имя
Отчество
Дата рождения
^5 Национальность
(указывается по
желанию
заявителя)
Мать
Иванов
Михаил
Петрович
01 января 1979 г..
Сидорова
Наталья
Сергеевна
01 января 1982 г.г.
исполнилось 29лет (года)
исполнилось 26 лет (года)
белорус
свидетельство о рождении 1-АЛ
№ 0000000
запись акта № 34 от 24.01.1982 по
Мерчицкому сельскому совету
Пинского района
(наименование документа,
подтверждающего национальность,
номер и дата выдачи документа,
наименование органа, выдавшего
документ)
русская
свидетельство о рождении 1-АЛ
№ 0000000
запись акта № 34 от 24.01.1982 по
Молотковичскому сельскому совету
Пинского района
(наименование документа,
подтверждающего национальность,
номер и дата выдачи документа,
наименование органа, выдавшего
документ)
6 Гражданство
Республики Беларусь
7 Место жительства Республика (государство) Беларусь
область (край) Брестская
район
город (поселок, село, деревня) Пинск
район в городе
Республика (государство) Беларусь
область (край) Брестская
район Пинский
город (поселок, село, деревня)
Молотковичи
район в городе
улица Первомайская
улица Ленина
дом 134 корпус
дом 4 корпус
квартира 62
Где и кем
ОАО «Стройтрест № 2»,
работает (если не строительное управление № 138,
работает, указать
штукатур
источник
существования);
место учебы, курс Высшее, среднее специальное,
9 Образование
профессионально-техническое, общее
среднее, общее базовое, общее начальное
(нужное подчеркнуть)
10 Документ,
паспорт гражданина Республики
удостоверяющий Беларусь
личность
(наименование документа)
8
11 Документ
(отметка) о
эегистрации,
оазрешение на
временное
пребывание на
территории
Республики
Беларусь(для
иностранных
граждан, лиц без
гражданства)
Республики Беларусь
квартира
Детский сад д.Молотковичи,
помощник воспитателя
Высшее, среднее специальное,
профессионально-техническое, общее
среднее, общее базовое, общее начальное
(нужное подчеркнуть)
паспорт гражданина
Республики Беларусь
(наименование документа) серия
серия АВ№ 000000000 выдан
23.01.2005 Пинским ГОВД
Брестской области
АВ № 000000000 выдан
17.02.2007 Пинским
РОВДБрестской области
(наименование органа, выдавшего
документ)
(наименование органа, выдавшего
документ)
(наименование документа)
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи, срок регистрации)
(наименование документа)
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи, срок
регистрации)
При регистрации установления отцовства просим присвоить ребенку
фамилию Иванов,
отчество Михайлович
(подпись отца)
28 мая 2012 г.
(подпись матери)