Приложение 10 к постановлению Министерства юстиции Республики Беларусь

Приложение 10
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
Форма заявления о регистрации установления отцовства
Заявление принято
В
ОСТРОВЕЦКИЙ ОТДЕЛ ЗАГС
(наименование органа, регистрирующего акты
20
регистрационный №
гражданского состояния)
(наименование должности, подпись, фамилия,
инициалы должностного лица, принявшего
заявление)
БАРТОША ВИКТОРА ВИТОЛЬДОВИЧА
(фамилия, собственное имя, отчество отца)
МИЛОШ НАТАЛЬИ ИВАНОВНЫ________
(фамилия, собственное имя, отчество матери)
Запись акта об установлении отцовства
№ ______ от « » ___________ 20 __ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации установления отцовства
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке)
Я, БАРТОШ ВИКТОР ВИТОЛЬДОВИЧ
(фамилия, собственное имя, отчество отца)
2004г
признаю себя отцом ребенка, родившегося «05»
июня ____________
г. Сморгонь Гродненской области
/ в отношении еще не родившегося
в
(место рождения)
ребенка (нужное подчеркнуть) у МИЛОШ НАТАЛЬИ ИВАНОВНЫ __________________
(фамилия, собственное имя, отчество матери ребенка)
Я,
МИЛОШ НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА _____________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество матери ребенка)
подтверждаю, что БАРТОШ ВИКТОР ВИТОЛЬДОВИЧ _______________ __
(фамилия, собственное имя, отчество отца)
является отцом моего ребенка.
Просим произвести регистрацию установления отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения:
1
2
3
4
Фамилия
Собственное имя
Отчество
Дата рождения
5 Национальность
(указывается по
желанию
заявителя)
6 Гражданство
Отец
БАРТОШ
ВИКТОР
ВИТОЛЬДОВИЧ
«15 » июня 1978 г.
исполнилось 30 лет (года)
Мать
МИЛОШ
НАТАЛЬЯ
ИВАНОВНА
« 23 » августа 1984 г.
исполнилось 24 лет (года)
БЕЛОРУС
(наименование документа,
подтверждающего национальность)
Свид.о рождении 1-ДР №321456, выд
(номер и дата выдачи документа,
Сморгонским о/ЗАГС, 21.07.1978г
наименование органа, выдавшего
документ)
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ПОЛЬКА
(наименование документа,
подтверждающего национальность)
Свид. о рождении №432123, выд
(номер и дата выдачи документа,
Гервятским с/Советом 10.09.1984г
наименование органа, выдавшего
документ)
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
7
Место жительства Республика (государство)Беларусь
область (край) Гродненская район
Островецкий город (поселок,
село, деревня) ОСТРОВЕЦ
район в городе
улица К. Маркса
дом 40 корпус
квартира 12
8 Где и кем
АВТОПАРК - водитель
работает (если не
работает, указать
источник
существования);
учебы, курс Высшее, среднее специальное,
9 место
Образование
профессионально-техническое, общее
среднее, базовое (нужное подчеркнуть)
10 Документ,
ПАСПОРТ
(наименование документа)
удостоверяющий
серия КН № 0123456, выдан
личность
ОСТРОВЕЦКИМ РОВД. 23.10,2006г
(наименование органа, выдавшего
документ)
11 Документ
(наименование документа)
(отметка) о
регистрации,
разрешение на
(наименование органа, выдавшего
временное
документ, дата выдачи, срок регистрации)
пребывание на
территории
Республики
Беларусь(для
иностранных
граждан, лиц без
гражданства)
Республика (государство) Беларусь
область (край) Гродненская район
Островецкий город (поселок, село,
деревня) КОВАЛИ
район в городе
улица Маркова
дом 12 корпус
квартира
Гимназия - учитель математики
Высшее, среднее специальное.
профессионально-техническое, общее
среднее, базовое (нужное подчеркнуть)
ПАСПОРТ
(наименование документа) серия КН
№ 0987456, выдан ОСТРОВЕЦКИМ
РОВД 12.03.2005г
(наименование органа, выдавшего
документ)
(наименование документа)
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи, срок
регистрации)
При регистрации установления отцовства просим присвоить ребенку фамилию
БАРТОШ
отчество ВИКТОРОВИЧ
ПОДПИСЬ ОТЦА
(подпись отца)
ПОДПИСЬ МАТЕРИ
(подпись матери)
«10 » апреля
2008 г.