Приложение № 3 к Приказу ГБУ СО «Многофункциональный центр» от «30» декабря 2011 г. № А – 04 - 35 г. Екатеринбург №______________ «___»_______201__ г. ЗАПРОС юридического лица на организацию предоставления государственных (муниципальных) услуг Заявитель______________________________________________________________ (наименование заявителя – юридического лица) __________________________________________________________________________________ (сведения о регистрации: № и серия свидетельства, ОГРН, дата регистрации) _____________________________________________________________________________________________________________ (местонахождение, телефон, адрес электронной почты) в лице его представителя _________________________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество представителя) _____________________________________________________________________________________________________________, (контактный телефон, адрес электронной почты, место жительства) паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)____________________________________ _________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (наименование документа, номер, серия, дата выдачи, выдавший орган, сведения о месте регистрации) действующего без доверенности______________________________________________________ (категория руководителя: директор, генеральный директор, другое) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование, дата, номер документа, подтверждающего право действовать без доверенности от имени юридического лица либо выписка из ЕГРЮЛ) или по доверенности №_____________________дата_____________________________________ поручает государственному бюджетному учреждению Свердловской области «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее – МФЦ) безвозмездно, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» организовать предоставление в МФЦ Заявителю государственной услуги ____________________________________________________________ (наименование налогового органа) Государственная регистрация юридических лиц, физических лиц в качестве индивидуальных предпринимателей и крестьянских (фермерских) хозяйств (Государственная регистрация при прекращении унитарного предприятия в связи с продажей или внесением его имущественного комплекса в уставный капитал акционерного общества, учреждения в связи с внесением его имущества в уставный капитал акционерного общества, унитарного предприятия или учреждения в связи с передачей имущественного комплекса унитарного предприятия или имущества учреждения в собственность государственной корпорации в качестве имущественного взноса Российской Федерации) Поручаемые действия включают приём от заявителя и передачу органу (далее – исполнитель услуги), необходимых для предоставления услуги документов, взаимодействие с ним в процессе предоставления услуги, получение от исполнителя услуги результата предоставления услуги и документов, передачу Заявителю результата предоставления услуги и возвращенных исполнителем услуги документов. Состав передаваемых Заявителем в МФЦ и возвращаемых от МФЦ Заявителю документов: 1 к запросу №______________________от________________________201_ г. №№ п/п 1. 2. 3. 4. Наименование и реквизиты документа Доверенность (или копия доверенности) либо выписка из ЕГРЮЛ (или копия решения, подтверждающего право действовать без доверенности) Согласие на обработку персональных данных представителя Заявление о внесении в ЕГРЮЛ записи о прекращении унитарного предприятия или учреждения по форме, утвержденной в соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. N 129-ФЗ (используется форма №Р16002 «Заявление о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц записи о прекращения унитарного предприятия или учреждения») Решение об условиях приватизации имущественного комплекса унитарного предприятия или решение органа государственной власти, на основании которого осуществлены внесение имущественного комплекса унитарного предприятия или имущества учреждения в уставный капитал акционерного общества либо передача указанных имущественного комплекса или имущества в собственность государственной корпорации в качестве имущественного взноса Российской Федерации. Количество переданных МФЦ экземпляров/листов под- колин. пии / / / — / — / — Отметка о получении документов Заявителем (количество экземпляров/листов) подлин — ко- Дата получепии ния, подпись — — — — — — — — Срок предоставления услуги: Государственная регистрация (за исключением внесения записи о начале процедуры реорганизации юридического лица) осуществляется в срок не более чем пять рабочих дней со дня поступления документов из МФЦ в инспекцию. Внесение записи о начале процедуры реорганизации юридического лица (юридических лиц) осуществляется в срок не позднее трех рабочих дней со дня поступления уведомления о реорганизации юридического лица (юридических лиц) из МФЦ в инспекцию. Дата получения результата услуг в МФЦ _____________ 201__ г. График приема заявителей: Представитель заявителя подтверждает свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение своих персональных данных) в многофункциональном центре (фамилия, имя, отчество, адрес, паспортные данные и другие персональные данные в объеме, содержащемся в представляемых документах, необходимых для получения выбранной государственной (муниципальной) услуги ____________________________________________________________. (Фамилия, инициалы представителя заявителя, подпись, дата) Срок действия согласия считать с момента подписания на срок: бессрочно. Отзыв настоящего согласия, в случаях предусмотренных ФЗ от 27.07.2006 г. № 152 «О персональных данных», осуществляется на основании заявления заявителя (представителя заявителя) в произвольной форме. 2 к запросу №______________________от________________________201_ г. Заявитель предупрежден о возможном отказе органа в предоставлении услуги в связи с отсутствием необходимых документов, дефекта документа____________________________________ (Фамилия, инициалы заявителя, подпись) (Собственноручно написанные фамилия, имя, отчество представителя, его подпись, дата) __________________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество, подпись оператора МФЦ, дата) Запрос подтверждаю, экземпляр запроса получил ______________________________________________. (Фамилия, имя, отчество представителя, его подпись) Представитель заявителя подтверждает свое согласие на выгрузку в информационно-аналитическую систему мониторинга качества государственных услуг (ИАС МКГУ) номера личного мобильного телефона, после получения результата предоставления государственной услуги в МФЦ, для оценки качества государственной услуги при помощи СМС-опроса ______________________________________________. (Фамилия, инициалы представителя заявителя, подпись) _____________________________________________________________________________________________________________________ Результат предоставления государственной (муниципальной) услуги – документ, подтверждающий факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц, а также один экземпляр учредительных документов юридического лица или изменений, вносимых в учредительные документы юридического лица, с отметкой инспекции (в случае предоставления государственной услуги по государственной регистрации создаваемого юридического лица, в том числе путем реорганизации, или изменений, вносимых в учредительные документы юридического лица) ___________________________________________________________________________________и (реквизиты документа-результата предоставления услуги) документы (либо мотивированный отказ _______________________________________________________________) (реквизиты документа-отказа в предоставлении услуги) получил___________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество лица, получившего документы, подпись, дата получения) Сведения о получателе и его полномочиях (*заполняется в случае получения результата другим представителем): паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)___________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ (наименование документа, номер, серия, дата выдачи, выдавший орган, сведения о месте регистрации) представитель по доверенности* №____________________ дата __________________________, или действующий без доверенности**__________________________________________________ (категория руководителя: директор, генеральный директор, другое) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование, дата, номер документа, подтверждающего право действовать без доверенности от имени юридического лица либо выписка из ЕГРЮЛ Результат и документы выдал_______________________________________________________________ (Фамилия, инициалы, подпись специалиста МФЦ, дата выдачи) Доверенность* либо иной документ**, подтверждающий полномочия представителя (копия) согласие на обработку персональных данных приняты*** __________________________________________________________________________________ (Фамилия, инициалы/подпись специалиста МФЦ, дата получения) (*, **, *** по документам, отсутствующим в материалах по данной услуге) 3 к запросу №______________________от________________________201_ г.