РГП на ПХВ «Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники» МЗ СР РК г. Алматы, ул. Абылай хана, 63 «___»__________20__года Заявка на проведение оценки безопасности и качества продукции _____________________________________________________________________________ (наименование заявителя с указанием адреса и банковских реквизитов) Именуемый в дальнейшем «Заявитель», в лице _____________________________________ (должность, Ф.И.О.) _____________________________________________________________________________ просит провести по процедуре ___________________________________________________ оценку безопасности и качества __________________________________________________ (полное наименование заявленной продукции) _____________________________________________________________________________ на соответствие установленным требованиям ______________________________________ (наименование, номер и дату нормативного документа) _____________________________________________________________________________ (при необходимости указать номера пунктов) _____________________________________________________________________________ Настоящей заявкой обязуюсь: 1) соблюдать процедуры оценки безопасности и качества; 2) обеспечить стабильность показателей (характеристик) заявленной продукции; 3) оплатить в соответствии с договором расходы, связанные с оценкой безопасности и качества и последующими испытаниями продукции в случае серийной оценки безопасности и качества. Приложения: - Контракт (договор) с поставщиком - Накладная (счет-фактура, инвойс) - Сертификат происхождения - Декларация на товары - Сертификат качества изготовителя ______________________ (подпись заявителя) М.П. ______________________________________________ (фамилия, инициалы) Приложение к заявке № Наименование продукции Серия Размер партии Страна, предприятиеизготовитель Продукция получена по контракту _______________________________________________ номер, дата контракта _______________________________________________________________________________________________________ Менеджер_______________ подпись ___________________________________________ инициалы, фамилия