«Межрегиональный торгово

А к ц и о н ер н ы й К о м ме р ч е с к и й Б а нк
«Г А З С Т Р О Й Б А Н К»
( О т к р ы т о е ак ц и он ер н о е о б щ е с т в о)
__________________________________________________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВЫПУСКЕ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ
Я, ________________________________________________, паспорт серии ____ № ____________,
выдан ______________________________________________________________________ «___»__________
20___г., код подразделения _________,, прошу перевыпустить банковскую карту_____________________
№ ___________________.
написание в латинской транскрипции Фамилии Имени оставить прежним
написание в латинской транскрипции Фамилии Имени изменить на:
(латинскими печатными буквами, не более 19 знаков)
в связи с:
с окончанием срока действия
утерей
физической порчей
иное _______________________________________________________________________________
«__» __________ 20__ г.
_________________ __________________________
(Подпись)
(Фамилия и инициалы)
ОТМЕТКИ БАНКА:
Заявление о перевыпуске банковской карты принял
«______» _________________ 20__ г.:
____________________________________________
______________________________
_____________________________
(Должность сотрудника)
(Подпись)
(Фамилия и инициалы)
____________________________________________
______________________________
_____________________________
(Должность сотрудника)
(Подпись)
(Фамилия и инициалы)
Отделом банковских карт перевыпуск произведен
«______» _________________ 20__ г.: