Заявление на предоставление банковской гарантии 1. ОБЩИЕ

Заявление
на предоставление банковской гарантии
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПРИНЦИПАЛЕ
1.1. Наименование / ФИО
индивидуального
предпринимателя
1.2. Дата регистрации
1.3. ИНН
1.4. ОГРН
1.5. Код по ОКТМО
1.6. Адрес местонахождения
(юридический адрес)
1.7. Адрес фактического
нахождения
1.8. Средняя численность
работников за предшествующий
календарный год
1.9. WEB-сайт
1.10. ФИО руководителя
1.11. Контактное лицо для решения вопросов, связанных с выдачей банковской гарантии:
1.11.1. ФИО
1.11.2. Телефон
1.11.3. E-mail
1.12. Адрес для отправки
оригинала банковской гарантии
2. ПАРАМЕТРЫ БАНКОВСКОЙ ГАРАНТИИ
2.1. Сумма банковской гарантии,
рублей
2.2. Вид банковской гарантии:
для обеспечения заявки на участие
в конкурсе (тендерная гарантия)
2.3.Срок действия банковской
гарантии
2.4. Устанавливает ли Заказчик
требования к форме банковской
гарантии
2.5. Необходимость включения в
текст банковской гарантии право
Бенефициара на бесспорное
списание
Исполнения
обязательств по контракту
Возврата
аванса
Гарантийных
обязательств
С даты выдачи /С «__» _____ 20__г.
до «__» _____ 20__г. включительно
да
да
нет
уточняется
нет
3. ОПИСАНИЕ ДОГОВОРА, ПО КОТОРОМУ ЗАПРАШИВАЕТСЯ БАНКОВСКАЯ
ГАРАНТИЯ
3.1. Заказчик по контракту:
3.1.1. Наименование
3.1.2. ИНН
3.1.3. Код по ОКТМО
3.1.4. Дата постановки на учет в
налоговом органе (в соответствии
___________________ Принципал
(Подпись)
со свидетельством о постановке на учет
в налоговом органе)
3.2. Предмет контракта
3.3. Реестровый номер закупки на
портале закупок (zakupki.gov)
3.4. Начальная цена договора
3.5. Предложенная цена договора
3.6. Наличие аванса в контракте
3.7. Наличие субподрядчиков
(наименование, виды работ,
стоимость)
да
нет
4. СВЕДЕНИЯ ОБ УЧАСТНИКАХ/АКЦИОНЕРАХ ПРИНЦИПАЛА
Доля в уставном
ФИО полностью/ Наименование организации и ИНН
капитале, %
5. ФИО КОНЕЧНЫХ БЕНЕФИЦИАРОВ ПРИНЦИПАЛА
6. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ПРИНЦИПАЛА
6.1.Действующие кредиты/ открытые кредитные линии и кредиты, по которым возникала просроченная
задолженность
БанкВид
Валюта
Сумма
Срок действия
Остаток
Наличие
кредитор
обязательст кредита
кредита/
договора
задолженности просроченных
ва (кредит/
лимита по
на текущую
платежей
Дата
Дата
кредитная
договору
начала окончания дату
линия/
овердрафт)
6.2.Информация о действующих займах, выпущенных векселях, облигациях
Займодав Вид
Валюта
Сумма
Срок действия
Остаток
ец/
обязательст обязател обязательс
договора
задолженности
Векселеде ва
ьства
тва по
на текущую
Дата
Дата
ржатель /
договору
начала окончания дату
Инвестор
6.3.Наличие задолженности по состоянию на текущую дату
Задолженность перед
Задолженность по
Задолженность перед
персоналом организации
налогам и сборам
внебюджетными
фондами
Есть
Есть
Есть
текущая
Нет текущая
Нет текущая
Нет
просроченная
просроченная
просроченная
Сумма _________
Сумма _______
Сумма _______
Срок ___________
Срок ________
Срок ________
Наличие
просроченных
платежей
Задолженность,
включенная в картотеку на
счетах в Банках
Есть
текущая
Нет
просроченная
Сумма _______
Срок ________
7.CВЕДЕНИЯ О ПРИНЦИПАЛЕ
Имели ли место случаи неисполнения или ненадлежащего исполнения
обязательств перед АКБ «РОССИЙСКИЙ КАПИТАЛ» (ПАО)?
да
нет
___________________ Принципал
(Подпись)
2
Имеются ли или имелись в прошлом просрочки по кредитам или процентам по
ним?
Существуют ли судебные дела по искам к Принципалу/участникам/акционерам,
находящиеся на стадии разбирательства, которые связаны с неисполнением или
ненадлежащим исполнением обязательств либо которые могут оказать влияние на
финансовое состояние Принципала?
Наличие неликвидных запасов и/или требований безнадежных ко взысканию
При ответе «да» приведите подробности:
да
нет
да
нет
да
нет
8.ПЕРЕЧЕНЬ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ, В КОТОРЫХ У ПРИНЦИПАЛА
ОТКРЫТЫ СЧЕТА
Наименование кредитной организации
БИК
9. ЗАЯВЛЕНИЯ ПРИНЦИПАЛА
9.1. Наличие заинтересованности в сделке выдачи банковской гарантии
9.2. Принципал в стадии принятия обязательного или добровольного
предложения (только для открытых акционерных обществ)
При ответе «да» приведите подробности:
да
нет
да
нет
10. ФИО поручителей (при наличии)
Настоящим подтверждаем, что приведенная в данной анкете информация достоверна и актуальна.
Настоящим гарантируем, что находимся по заявленному фактическому адресу.
Настоящим я, _________________________(Ф.И.О. руководителя Принципала) даю на срок, установленный нормативными
актами для хранения информации и документов, согласие АКБ «РОССИЙСКИЙ КАПИТАЛ» (ПАО), а также третьим
лицам на обработку всех моих персональных данных. Настоящее согласие распространяется на обработку всех моих
персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средства, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(предоставление, распространение, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в целях: создания
информационных баз данных банка; заключения и исполнения договоров, где я являюсь стороной либо
выгодоприобретателем; предоставления информации третьим лицам.
Заявление заполняется на каждую банковскую гарантию (возможно совмещение нескольких видов банковской
гарантии в одной, за исключением тендерной гарантии).
С Типовыми условиями предоставления АКБ «РОССИЙСКИЙ КАПИТАЛ» (ПАО) банковских гарантий
ознакомлен.
«____»_____________ 20__ год
Должность
руководителя
Принципала
М.П.
(ФИО руководителя)
___________________ Принципал
(Подпись)
3