Индивидуальная регистрационная форма
реклама
ПРИЛОЖЕНИЕ №1 Индивидуальная регистрационная форма участника 23 Всемирного Джамбори в Японии Правила заполнения анкеты: Анкета заполняется на компьютере, на русском языке, на базе этого файла. Там, где указано, заполняется на английском или латинскими буквами. Там где требуется ответ, замещайте буквами линию с нижним подчеркиванием или точки, которые обозначают нужно количество знаков. Там где есть выбор, поставьте крестик (букву «Х») вместо квадратика. Анкета высылается в электронном виде куратору вашей группы, а затем распечатывается, подписывается участником Джамбори и (в случае если участнику меньше 18 лет на момент отъезда на Джамбори) родителем или опекуном (ответственным). Подписанная анкета передается куратору вашей группы на утверждение. Желательно, чтобы анкета уместилась на 2 страницах файла. Региональное отделение ВСА: _____________________________________________ Отметка об уплате членского взноса ВСА за 2014 год: □ Уплачен □ Не уплачен Регистрация Категория: (выберите только одну категорию) □ Скаут □ Лидер патруля □ Волонтер ФИО (как указано в российском паспорте или свидетельстве о рождении): ______________ ____________________________________________________________________________ Имя Фамилия латинскими буквами как указано в загранпаспорте: ________________ ____________________________________________________________________________ Дата рождения (ГГГГ / MM / ДД) …./../.. Пол □ Мужской □ Женский Национальность в паспорте: __________________________________________________ Знание английского языка: □ Родной язык □ Свободный □ Базовый уровень □ Нет Знание французского языка: □ Родной язык □ Свободный □ Базовый уровень □ Нет Другой язык: ______________________________________________________________ Номер российского паспорта или свидетельства о рождении: _____________________ Дата выдачи паспорта (ГГГГ / MM / ДД): …./../.. Номер заграничного паспорта: _____________________ Дата выдачи паспорта (ГГГГ / MM / ДД): …./../.. Дата срока действия паспорта (ГГГГ / MM / ДД): …./../.. Размер для рубашки (поло/футболки) в российском варианте (двухзначные цифры): ______ Рост (в сантиметрах): ______ (см.) Адрес и контакты участника: Адрес по прописке с индексом: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Адрес реального проживания с индексом (в случае совпадения с пропиской указать «Адреса совпадают»): ________________________ ______________________________________________________________________________ Телефон: +7 (…) …-..-.. E-Mail: ______@_________.__ Родитель или опекун (ответственный) (для тех, кому меньше 18 лет на момент отъезда на Джамбори): ФИО одного из родителей или опекуна ответственного за поездку: _________________ ___________________________________________________________________________ Телефон родителя или опекуна: +7 (…) …-..-.. E-Mail родителя или опекуна: ______@_________.__ Медицинская информация №1 В случае заболевания вы согласны выполнить лечение на месте: □ Согласен □ Не согласен Разрешить переливания крови: □ ДА □ НЕТ Группа крови: □ А (вторая) □ B (третья) □ Тип AB (четвертая) □ O (Первая). RH: □ Положительный □ Отрицательный В случае необходимости вы согласитесь, чтобы попытаться сделать реанимацию: □ Да □ Нет Медицинская информация №2 Специальные медицинские потребности (опишите их):_________________________________ ______________________________________________________________________________ Медицинская информация №3 На какие продукты есть аллергия: □ Яйцо □ Молоко □ Моллюски □ Фрукты □ Рыба (морепродукты) □ Орехи □ Различные зерновые Другие диетические потребности: __________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Потребности в медицинском оборудовании: □ кардиостимулятор □ инвалидное кресло □ Другое: ___________________________________ ________________________________________________________________________________ Религия: □ христианство (католическая) □ христианство (православное) □ христианство (протестанты) □ христианство (прочее) □ индус □ иудаизм □ Ислам □ сикхизм □ буддизм □ Другое (укажите): _____________________________________________________ Диетические потребности по религиозным различиям: □ Вегетарианская □ Vegan □ Халяль □ кошерная □ Нет Опыт участия:. Участие в прошлый Джамбори (для лидеров патрулей и волонтеров): □ 21WSJ □ 22WSJ Опыт участия в других международных скаутских мероприятиях: _________________________ ________________________________________________________________________________ Подпись участника Джамбори: ___________________________ Подпись одного из родителей или опекуна ответственного за поездку: _________________ Дата: ___________________ Нижеследующие позиции заполняются кураторами групп. Номер анкеты: _______ Утверждение участника от Регионального отделения ВСА: Название регионального отделения: _________________________________________________ ФИО и должность утверждающего: __________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Телефон: +7 (…) …-..-.. E-Mail: ____________@_____________________._______ Дата: ___________ Подпись: _________________ Печать или штамп Регионального отделения ВСА.
