Приложение № 3 к приказу Минздрава РТ от 17.03.2016 № 506 Форма сообщения о выявлении (подозрении) необычной реакции, поствакцинального осложнения (подозрения) в результате введения иммунобиологических лекарственных препаратов № экстренного извещения *ФИО пациента: _______________________________________________ *ФИО сообщающего лица: _____________________ *Полный адрес пациента: _______________________________________ _____________________________________________ _______________________________________________________________ Учреждение/ должность/ отделение/ адрес:________ Телефон: ______________________________________________________ _____________________________________________ Пол: Телефон и e-mail:______________________________ M Ж *Дата рождения (ДД/ММ/ГГГГ): __ возраст: лет возрастная группа: __ / __ __ / __ __ __ __ месяцев < 1 года Дата подачи экстренного извещения дней 1 – 5 лет Дата заполнения (ДД / MM / ГГГГ): _ _ / _ _ / _ _ _ _ (ДД / MM / ГГГГ): _ _ / _ _ / _ _ _ _ > 5 лет Реакции, осложнения Жалобы _____________________________________________ Тяжелая местная реакция >3 дней Судороги фебрильные афебрильные Абсцесс Энцефалит, энцефалопатия, миелит, синдром Гийена-Барре Острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, хронический артрит, системные заболевания соединительной ткани Лихорадка ≥38°C Анафилактический шок, анафилактоидная реакция Генерализованная сыпь, полиморфная экссудативная эритема отек Квинке, синдром Лаела Синдром сывороточной болезни Серозный менингит Вакциноассоцированный полиомиелит Внезапная смерть Осложнение после прививок БЦЖ Другое (укажите)_____________________________________ Дата и время развития появления (ДД/ММ/ГГГГ): __ __ / __ __ / __ __ __ __ ч. мин. Пациент был госпитализирован? Да Нет Дата обращения за медицинской помощью (ДД/ММ/ГГГГ): __ __ / __ __ / __ __ __ __ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Данные объективного осмотра__________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Предварительный диагноз ____________________________________________________________ Исход: В процессе выздоровления Выздоровел Выздоровел с осложнениями Не выздоровел Неизвестно Умер В случае смерти указать дату (ДД/ММ/ГГГГ): __ __ / __ __ / __ __ __ __ Вскрытие проводилась?: Да Нет Неизвестно Анамнез жизни _________________________________________________________________________________________________________ Наличие подобных реакций ранее Да Нет ; прием Лекарственных средств в течении месяца до вакцинации Да Нет; недоношенность Да Нет ; врожденная патология Да Нет; наличие хронических заболеваний Да Нет ; инфекционные заболевания в течении месяца до вакцинации Да Нет; аллергические заболевания Да Нет ; Требуется расследование? Да Нет Если да, укажите планируемую дату расследования (ДД/ММ/ГГГГ): __ __ / __ __ / __ __ __ __ Наименование Изготовит ель Дата изготовле ния Срок годности Растворитель Дата получения в ЛПУ Срок хранения вскрытой ампулы или приготовленного раствора Срок годности Дата выпуска Номер серии/ партии Изготовитель Вакцинация/ревакицнация (указать кратность) Время вакцинации Дата вакцинации Наименования введенных вакцин Сведения о вакцине Название учреждения проводившего вакцинацию: Вакцина