на договор о подключении

Полное наименование и реквизиты Заявителя
__________________________________________________________________________
(наименование, юридический и почтовый адрес, контактный телефон, факс, адрес электронной почты, ИНН/КПП –
юридического лица)
_________________________________________________________________
(Ф.И.О., почтовый адрес, паспортные данные, контактный телефон – для физического лица)
№ (исходящий номер запроса Заявителя)
от «____» ______________ 20__ г.
Главному инженеру
(название подразделения)
ООО «СВГК»
(Ф.И.О.)
Заявка
о подключении (технологическом присоединении) объекта капитального
строительства к газораспределительной сети ООО «СВГК»
Прошу произвести подключение (технологическое присоединение) к сети
газораспределения объекта: ________________________________________________,
расположенного по адресу: _______________________________________________.
Максимальный часовой расход газа (для заявителей, ранее не обращавшихся за выдачей
технических условий на подключение (технологическое присоединение) объекта
капитального
строительства
к
газораспределительной
сети
ООО «СВГК»):
3
___________м /ч.
Правовые основания владения и/или пользования земельным участком (для заявителей,
ранее не обращавшихся за выдачей технических условий на подключение
(технологическое
присоединение)
объекта
капитального
строительства
к
газораспределительной сети ООО «СВГК»): ________________________________
Характер потребления газа (вид экономической деятельности хозяйствующего субъекта –
для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей):
_________________________________________________________________________
(производственные нужды, пищеприготовление, горячее водоснабжение, отопление, вентиляция)
Сроки проектирования, строительства и введения в эксплуатацию объекта капитального
строительства __________________________________________________________
Планируемое распределение максимального часового расхода газа и сроки ввода объекта
капитального строительства в эксплуатацию (по этапам и очередям):
(заполняется при поэтапном вводе объекта капитального строительства в эксплуатацию)
Номер и дата выдачи технических условий: __________________________________.
К заявлению прилагаются: (отметить необходимые пункты)
1. ситуационный план расположения земельного участка с привязкой к территории населенного
пункта;
2. топографическая карта участка в масштабе 1:500 (со всеми наземными и подземными
коммуникациями и сооружениями), согласованная с организациями, эксплуатирующими указанные
коммуникации и сооружения (не прилагается, если заказчик - физическое лицо, осуществляющее создание
(реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства);
3. копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом
основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены
(будут располагаться) объекты капитального строительства заявителя;
4. доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в
случае если заявка о подключении (технологическом присоединении) подается представителем заявителя);
5. копии заключений газотранспортной организации и газораспределительной организации, сеть
газораспределения которой технологически связана с сетью газораспределения исполнителя (при наличии
такой сети), о наличии или об отсутствии технической возможности подключения (в случае, когда
максимальный часовой расход газа превышает 300 м3);
6. расчет максимального часового расхода газа (не прилагается, если планируемый максимальный
часовой расход газа не более 5 м3);
7. согласие основного абонента (правообладателя или иного законного владельца объекта сети
газоснабжения, который не оказывает услуг по транспортировке газа) на подключение (технологическое
присоединение) объекта капитального строительства заявителя к своему объекту сети газоснабжения, в
случае, если подключение (технологическое присоединение) объекта капитального строительства возможно
к существующим сетям газоснабжения, принадлежащим на праве собственности или на ином законном
основании лицу, которое не оказывает услуг по транспортировке газа (основному абоненту).
Заявитель выражает согласие и разрешает ООО «СВГК» обрабатывать свои персональные данные, а
именно: фамилию, имя, отчество, дату рождения, место рождения, гражданство, СНИЛС, паспортные данные
(серия, номер, наименование органа, выдавшего документ и дата выдачи, код подразделения), адрес места
регистрации, адрес места проживания, ИНН, рабочий, домашний, мобильный телефоны; включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение,
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, с целью исполнения обязательств по
подключению объекта Заявителя, в том числе при заключении и исполнении договора о подключении
(технологическом присоединении) объекта капитального строительства к сети газораспределения. Заявитель
выражает согласие и разрешает ООО «СВГК» обрабатывать персональные данные с помощью
автоматизированных систем управления базами данных (СУБД), а также иных программных средств. Заявитель
соглашается с тем, что если это необходимо для реализации целей, указанных в настоящей заявке, его
персональные данные, полученные ООО «СВГК», могут быть переданы третьим лицам, при условии соблюдения
требований законодательства РФ об обеспечении такими третьими лицами конфиденциальности персональных
данных и безопасности персональных данных при их обработке. При передаче указанных данных Заявителя
ООО «СВГК» предупреждает лиц, получающих персональные данные Заявителя о том, что эти данные являются
конфиденциальными и могут быть использованы лишь в целях, для которых они обобщены, и требуют от этих лиц
соблюдения этого правила. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано Заявителем при
условии направления ООО «СВГК» письменного заявления не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты
отзыва. В этом случае ответственность за последствия отзыва согласия на обработку персональных данных несет
Заявитель.
Данное Заявителем согласие на обработку его персональных данных является бессрочным.
Заявитель уведомлен и согласен получить договор о подключении на руки в
подразделении ООО «СВГК». Заявитель уведомлен и согласен, что почтовые отправления
договоров о подключении в адрес заявителя не производятся.
Подпись ______________
Заявитель согласен на увеличение срока рассмотрения заявления на предмет полноты
предоставленного пакета документов с учетом проведения газораспределительной
организацией мероприятий по разработке альтернативных вариантов подключения к
газовым сетям третьих лиц.
Подпись ______________
Результат рассмотрения заявки прошу направить:
1. на e-mail: ___________________________________________________________;
2. и/или SMS на телефон: ________________________________________________;
3. заказным письмом посредством почтовой связи по адресу: _________________
___________________________________________________________________________.
Выбрать необходимый вариант из пунктов 1-3, ненужные варианты зачеркнуть.
____________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись представителя заявителя)
М.П.