Анкета кандидата для назначения повышенной государственной академической стипендии Прошу рассмотреть мою кандидатуру для назначения повышенной государственной академической стипендии (отметить один или оба варианта): Вторая степень Первая степень Сообщаю о себе следующие данные: 1. Фамилия _________________________________________________________________________ Имя _______________________________________________________________________________ Отчество___________________________________________________________________________ 2. Дата рождения (число, месяц, год) 3. Институт 4. Название: специальность_______________________________________________________________________ направление подготовки бакалавриата __________________________________________________ программа магистратуры________________________________________________________ 5. Курс обучения 6. Вид деятельности, за достижения в Учебная которой Вы претендуете на назначение Научно-исследовательская повышенной стипендии (отметить Культурно-творческая один или несколько вариантов): Общественная Спортивная 7. Контактная информация мобильный телефон:_____________________________ домашний телефон:____________________ e-mail________________________________ 8. В порядке статьи 9 ФЗ РФ от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» представляю право ФГАОУ ВПО «САФУ имени М.В. Ломоносова» осуществлять все действия с моими персональными данными (в том числе информацией о размере повышенной государственной академической стипендии), включая сбор, систематизацию, хранение, накопление, обновление, изменение, использование, обезличивание, уничтожение, а также посредством внесения их в электронную базу данных, отчётными документами в целях размещения информации на официальном сайте и средствах массовой информации для популяризации учебной, научно-исследовательской, культурно-творческой, общественной, спортивной деятельности в университете. Ознакомлен, что в случае представления заведомо ложной информации в предоставленных документах, мне может быть отказано в назначении повышенной государственной академической стипендии. _______________ _______________ дата подпись кандидата ______________ расшифровка подписи 9. К анкете прилагаю следующие документы*, подтверждающие достижения, в количестве ___шт. Список документов, подтверждающих достижения (заполняется разборчиво): № п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. Наименование документа Организация, выдавшая документ Мероприятия или виды деятельности, за которые выдан документ Уровень мероприятия (университетский, городской, областной и т.п.) Количество страниц 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. О себе дополнительно сообщаю (указывается членство в общественных объединениях, продолжительность, занимаемая должность): * документы, представленные на иностранных языках, должны сопровождаться официальным переводом, заверенным руководством учебного подразделения или с нотариальным заверением. _______________ _______________ дата подпись кандидата ______________ расшифровка подписи Документы принял. Верно. _______________ дата _______________ подпись члена стипендиальной комиссии института ______________ расшифровка подписи Пункты 10-13 заполняются членом стипендиальной комиссии института 10. По итогам летней/зимней сессии ____/____ учебного года назначена государственная академическая стипендия на «хорошо»/«хорошо» и «отлично»/«отлично»(нужное подчеркнуть). 11. Средний балл зачётной книжки за весь период обучения в университете, включая производственную практику, с учетом летней/зимней сессии ____/____ учебного года – ________. 12. Академическая задолженность и пересдачи экзамена (зачёта) по неуважительной причине в течение двух следующих друг за другом семестров, предшествующих назначению повышенной государственной академической стипендии, отсутствуют. 13. Количество оценок «отлично» за весь период обучения в университете – ____%. _______________ дата _______________ ______________ подпись члена стипендиальной комиссии института расшифровка подписи Рекомендовать студента на назначение повышенной государственной академической стипендии. _______________ дата _______________ подпись председателя стипендиальной комиссии института ______________ расшифровка подписи