Форма самосертификации для клиентов

ФОРМА САМОСЕРТИФИКАЦИИ
для целей FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act)1
для клиентов – юридических лиц, являющихся кредитными организациями 2, иностранными банками3
Уважаемый клиент,
В целях исполнения требований Федерального закона Российской Федерации от 28.06.2014 № 173-ФЗ «Об особенностях
осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в кодекс Российской
Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов
Российской Федерации» просим заполнить данную форму самосертификации и представить ее в РНКО «Платежный Центр» (ООО).
Даная форма предназначена для самосертификации клиентов РНКО «Платежный Центр» (ООО) - юридических лиц, являющихся
кредитными организациями и иностранными банками, признаваемыми финансовыми институтами для целей FATCA.
В данной форме необходимо заполнить все пункты по порядку, если только в комментариях к пунктам не указано иное4.
1.
Сведения о клиенте
1.1. Наименование (полное и/или сокращенное в
соответствии с учредительными документами) на
языке страны регистрации клиента
1.2. Наименование клиента (полное и/или
сокращенное в соответствии с учредительными
документами) на русском языке
1.3. ИНН (КИО) / ITIN:
1.4. БИК/ SWIFT
Сведения для идентификации в целях FATCA
2.1. Имеет ли клиент Глобальный идентификационный номер посредника – GIIN (Global Intermediary Identification Number) для целей
FATCA?
2.
НЕТ
ДА
(при ответе «ДА» укажите номер GIIN)
При ответе «НЕТ» п. 2.2 – п. 2.5 не заполняются, перейдите к заполнению п. 2.6.
При ответе «ДА» перейдите к заполнению п. 2.2 – п. 2.5, не заполняется п. 2.6.
2.2. Статус клиента для целей FATCA (отметить нужное / не заполнять при ответе «НЕТ» в п. 2.1):
Участвующий финансовый институт без MC5 (Participating FFI not covered by IGA)
Финансовый институт, представляющий информацию в соответствии с MC M 1 (Reporting Model 1 FFI)
Финансовый институт, представляющий информацию в соответствии с MC M 2 (Reporting Model 2 FFI)
Регистрируемый условно участвующий финансовый институт (Registered Deemed Compliant FFI)
Спонсируемый финансовый институт (Sponsored FFI)
2.3. Наименование клиента на английском языке, указанное в регистрационной форме по FATCA (не заполняется при ответе «НЕТ»
в п. 2.1):
2.4. Наименование юридического лица - спонсора на английском языке, указанное в регистрационной форме по FATCA (указывается
для спонсируемых финансовых институтов (Sponsored FFI) / не заполняется при ответе «НЕТ» в п. 2.1):
2.5. Данные ответственного работника (Responsible Officer) и контактных лиц (Point of Contacts) по FATCA (не заполняется при
ответе «НЕТ» в п. 2.1):
Фамилия, имя, отчество (при
Номера контактных
Адрес электронной
Должность
наличии)
телефонов и факсов
почты
1
FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) – Закон США «О налогообложении иностранных счетов», установленный Главой 4 Налогового кодекса США и
Инструкцией Казначейства США (U.S. Treasury Regulations) по исполнению требований Главы 4 Налогового Кодекса США, который обязывает все
финансовые институты, не являющиеся американскими, идентифицировать клиентов и передавать информацию по их счетам в Налоговую службу США
(Internal Revenue Service, IRS).
2
Кредитная организация – кредитная организация, признанная таковой по законодательству Российской Федерации.
3
Иностранный банк - банк, признанный таковым по законодательству иностранного государства, на территории которого он зарегистрирован.
4
Данная форма составлена в соответствии c §1/1471-3(с)(6)(v) Инструкции Казначейства США (U.S. Treasury Regulations). РНКО «Платежный Центр»
(ООО) оставляет за собой право запросить дополнительную информацию по форме W-9/ W-8 BEN, утвержденной Налоговой службой США, или по форме
РНКО «Платежный Центр» (ООО)
5
Здесь и далее «МС» - межправительственное соглашение по обмену информацией в рамках FATCA; M1 – модель 1; М2 – модель 2.
страница 1
(подпись лица, заполнившего форму)
2.6. Укажите причину отсутствия GIIN у клиента (выберите только одну из причин / не заполняется при ответе «ДА» в п. 2.1):
Не участвующий финансовый институт (Non-Рarticipating FFI)
Финансовый институт с ограниченным статусом до 01.01.2016 (Limited FFI)
Юридическое лицо, не предоставляющее сведений в соответствии с МС (Non-reporting IGA FFI)
Юридическое лицо зарегистрировано на портале Налоговой службы США, GIIN был запрошен и будет
предоставлен в РНКО «Платежный Цент» (ООО) в течение 90 дней со дня получения данной формы самосертификации
(Participating FFI, not approved);
Юридическому лицу предоставлена отсрочка в регистрации на портале Налоговой службы США на основании MC M1,
GIIN будет предоставлен в РНКО «Платежный Центр» (ООО) не позднее «
»
20
г.
(Model 1 Reporting FFI, not approved);
Сертифицированный условно участвующий финансовый институт (Certified Deemed Compliant FFI), указать вид:
Нерегистрирующийся локальный банк (Nonregistering Local Bank)
Финансовый институт с низкостоимостными счетами (FFI With only Low-value Accounts)
Спонсируемая, принадлежащая узкому кругу лиц, инвестиционная компания (Sponsored, Closely Held
Investment Vehicle)
Компания с ограниченным сроком существования, созданная в рамках долгового финансирования (Limited
Life Debt Investment Entity)
Инвестиционный консультант и инвестиционный менеджер (Certified deemed-compliant investment advisor
and investment managers)
Юридическое лицо освобождено от требований FATCA (Exempt beneficial owner that includes Foreign government,
government of U.S. possession, or foreign central bank of issue)
3.
Подтверждение и подпись
Настоящим, от имени и по поручению клиента подтверждаю, что:
- сведения, указанные в настоящей форме, являются полными и достоверными;
- клиент несет ответственность за предоставление недостоверных и неполных сведений в соответствии с применимым
законодательством;
- клиент полностью соответствует требованиям, предъявляемым законодательством США к FATCA статусу, указанному в
настоящей форме;
- клиент осознает, что РНКО «Платежный Центр» (ООО) может руководствоваться данной формой для принятия решения о
классификации юридического лица в соответствии с FATCA и о необходимости удержания налогов в соответствии с главой 4
Налогового кодекса США;
- клиент осознает, что в случае отказа клиента от предоставления в РНКО «Платежный Центр» (ООО) в течении 15 рабочих дней
информации, запрашиваемой РНКО «Платежный Центр» (ООО) в целях соблюдения требования ФЗ РФ от 28.06.2014 № 173-ФЗ
«Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами и внесении
изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», РНКО «Платежный Центр» (ООО) вправе принять
решение об отказе от совершения операций, осуществляемых в пользу юридического лица или по его поручению по договору,
предусматривающему оказание финансовых услуг, и расторгнуть в одностороннем порядке договор, предусматривающий
оказание финансовых услуг, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Настоящим клиент также предоставляет РНКО «Платежный Центр» (ООО) свое согласие на предоставление в Налоговую службу
США / лицу, исполняющему функции налогового агента в соответствии с законодательством FATCA, данных о клиенте,
необходимых для заполнения установленных Налоговой службой США форм отчетности и для удержания налогов в соответствии
в главой 4 Налогового кодекса США.
В случае изменения сведений, предоставленных в рамках данной формы, обязуюсь предоставлять актуальные сведения в РНКО
«Платежный Центр» (ООО) не позднее 15 календарных дней с момента изменения таких сведений.
Дата заполнения формы
(дата)
(месяц)
(год)
Лицо, заполнившее форму
(подпись)
(фамилия, имя и отчество (при наличии))
(должность, а также реквизиты доверенности, на основании которой
действует лицо, заполнившее форму, если оно не является лицом,
представляющим юридическое лицо без доверенности)
Оттиск печати
страница 2