Форма № 17 к Единым правилам обслуживания физических лиц В ООО Банк Оранжевый В Банк Оранжевый (ООО) г. _______________________________ Тел./Факс для блокировки:__(__|__|__)__|__|__|__|__|__|__| Кодовое слово: ________________________________________ АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ на подключение услуги «ИНТЕРНЕТ-БАНК» КЛИЕНТ: Фамилия Имя Документ, удостоверяющий личность серия, номер: личность: Кем выдан: Отчество Паспорт иной документ (указать): Дата выдачи: / / Код подразделения: 1. Я, нижеподписавшийся(-аяся), прошу заключить со мной Договор дистанционного банковского обслуживания "ИНТЕРНЕТ-БАНК" в соответствии с «Едиными правилами обслуживания физических лиц в ООО Банк Оранжевый» (далее - Правила). 2. Все положения Правил, в том числе касательно изменения режима доступа к Услуге и/или способа идентификации/подтверждения Клиента, включая порядок применения Тарифов, известны мне в полном объеме, возражений и дополнений не имею, считаю указанные Правила неотъемлемой частью настоящего Соглашения. 3. Для получения мною одноразовых паролей, необходимых при осуществлении переводов Прошу использовать мобильный телефон № |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| выдать Карточку одноразовых паролей (TAN) 4. Прошу Банк в безакцептном порядке _____________________списывать плату в соответствии с "Правилами пользо(ежемесячно, ежегодно). вания Услугой "ИНТЕРНЕТ-БАНК iBank" и Тарифами с моего банковского счета с моей банковской карты № |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| № |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| _______________ |__|__|__|__| _________________ (дата) (подпись КЛИЕНТА) Заявление принято Банке в ____ часов _____ минут “____” ____________ ____ г. Уполномоченный сотрудник Банка: _________________ ( Ф.И.О.) “____” __________ ____ г. Логин Первичный пароль TAN-карта _________________ (дата) М.П. ОТР-токен получены: _______________ (подпись КЛИЕНТА)